应激性高血糖比例对ST段抬高型心肌梗死患者院内心源性休克发生率的影响：一项前瞻性、多中心研究

《Frontiers in Endocrinology》：Impact of stress hyperglycemia ratio on incidence of in-hospital cardiogenic shock in patients with ST-elevation myocardial infarction: a prospective, multicenter study

住院心源性休克风险与应激高血糖比率关联及对传统评分系统的补充研究，多中心前瞻性队列分析显示SHR升高显著增加IHCS风险（OR:2.19-3.42），尤其在非糖尿病组中，通过广义线性混合模型和决策曲线分析证实SHR对TIMI和GRACE评分的净临床获益及分类改善作用。

　　
应力高血糖比率（SHR）与急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者住院期间心脏泵衰竭（IHCS）的关联性研究，为临床风险分层提供了新的视角。该研究基于中国中部地区66家医院的1776例STEMI患者前瞻性队列数据，系统评估了SHR作为独立预测因子对IHCS发生率的贡献及其与传统评分系统的协同效应。

### 研究核心发现
1. **SHR与IHCS的剂量反应关系**
研究显示，SHR值每升高1个单位，IHCS风险增加2.19倍（95%CI 1.20-4.00）。这一关联在非糖尿病（OR 2.20）和总人群（OR 3.42）中均显著成立，且独立于传统危险因素（如高血压、糖尿病、心功能不全等）。特别值得注意的是，非糖尿病患者的SHR阈值（1.169）显著低于糖尿病组（1.520），提示糖尿病状态可能通过调节糖代谢影响SHR的临床意义。

2. **SHR与传统评分系统的协同效应**
尽管单纯加入SHR对受试者工作特征曲线下面积（AUC）的提升幅度（0.005-0.013）未达统计学显著水平，但其通过净重新分类指数（NRI）和决策曲线分析（DCA）证实具有临床净收益。例如，在非糖尿病亚组中，SHR联合GRACE评分的NRI提升达23.5%，DCA显示当风险阈值介于12%-28%时，联合模型的净收益显著优于传统评分。

3. **人群异质性分析**
研究发现，SHR对IHCS的预测效力存在性别和心肌梗死定位差异。男性患者中SHR的OR值（4.02）是非女性的2倍，而前壁心肌梗死患者的SHR风险比（5.06）显著高于下壁或非特异型患者。此外，65岁以下患者的SHR预测效力（OR 3.19）高于高龄组（OR 2.75），提示年轻患者的代谢应激反应可能更强烈。

### 临床意义解析
1. **SHR作为独立生物标志物**
研究创新性地将HbA1c与急性血糖值结合为SHR指标，有效区分了应激性高血糖与基础糖尿病状态。相较于单一血糖指标，SHR可消除患者长期血糖控制差异的干扰，例如在糖尿病亚组中，SHR与IHCS的关联性虽减弱（OR 3.82），但仍保持临床实用性。

2. **优化风险分层模型**
决策曲线分析表明，当现有风险评分（如TIMI或GRACE）将患者划分为中危时，SHR的加入可将部分患者识别为高危（阈值概率12%-28%）。这种风险再分层对指导个体化治疗（如优先选择再灌注策略或强化血糖管理）具有重要指导意义。

3. **治疗靶点的新启示**
研究发现，SHR与心肌微循环障碍存在直接关联。高SHR患者表现为更显著的左室收缩功能下降和微血管阻塞，这为临床提供了新干预方向——通过控制急性期血糖（如SGLT2抑制剂或GLP-1受体激动剂）改善预后，可能与抑制炎症反应和改善内皮功能相关。

### 研究局限性及未来方向
1. **样本代表性局限**
研究主要纳入中国中部地区医院数据，且糖尿病亚组样本量较小（373/1776），可能影响结论的外推性。建议后续研究扩大地理覆盖范围，并针对糖尿病亚组进行独立验证。

2. **动态风险评估需求**
当前模型未纳入住院期间血糖波动数据，而SHR预测效力可能随治疗进程变化。建议开发动态评分系统，结合入院时SHR和后续血糖调控数据。

3. **干预试验待开展**
尽管SHR预测价值明确，但未验证针对性降糖干预能否降低IHCS发生率。未来需开展随机对照试验，评估SGLT2抑制剂等新型降糖药物在STEMI合并IHCS预防中的应用价值。

### 临床实践建议
1. **风险筛查流程优化**
对于STEMI患者，除常规评估TIMI和GRACE评分外，建议同步计算SHR值。当基础评分处于中危区间（如GRACE评分10-20分）且SHR≥1.295时，应启动高级别预警。

2. **分层管理策略**
- 非糖尿病患者：SHR≥1.169时需强化监护（如增加心电监测频率至每小时1次）
- 糖尿病患者：SHR≥1.520时建议启动多学科会诊（MDT），重点评估抗血小板药物剂量调整
- 前壁心肌梗死合并高SHR患者：优先选择经皮冠状动脉介入治疗（PCI），并准备临时起搏器

3. **血糖管理时机选择**
决策曲线分析显示，当风险阈值在12%-28%时，SHR加入使治疗净获益提升最显著。建议对SHR值处于该区间的患者，在入院后2小时内启动个体化血糖管理（目标值≤8 mmol/L）。

### 研究创新点
1. **首次系统验证SHR在IHCS预测中的独立价值**
突破传统研究将ABG与HbA1c单独分析的模式，SHR整合了急性应激反应和基础代谢状态，为危重评分提供新维度。

2. **建立动态风险阈值模型**
通过DCA确定不同风险分层下SHR的临床净收益拐点，为精准医疗提供量化依据。

3. **揭示糖尿病状态的双向调节作用**
糖尿病既可能通过长期高血糖损伤心肌（OR 2.20），又可能因胰岛素抵抗削弱SHR的预测效力，这解释了为何非糖尿病亚组的NRI提升幅度（28.7%）显著高于糖尿病组（14.3%）。

### 总结
该研究证实SHR作为新型预测指标，在STEMI患者IHCS风险评估中具有独立临床价值，且能显著提升传统评分系统的决策效能。建议临床实践中将SHR纳入标准风险评估流程，尤其对非糖尿病患者和前壁心梗患者应重点关注。未来研究需进一步验证SHR阈值在跨国队列中的普适性，并探索与人工智能辅助的动态预测模型结合的应用潜力。