颈椎前路椎间盘切除融合术中局部植骨与空置融合器的疗效比较：一项基于全国登记系统的真实世界研究

《Acta Neurochirurgica》：A nationwide registry study of surgical and patient-reported outcomes following anterior cervical discectomy and fusion: Part 2 – cage with versus without local bone graft

本研究针对ACDF手术中融合器填充材料选择的争议，通过分析瑞典脊柱登记系统(Swespine)6,571例患者数据，比较局部自体骨移植与空置融合器的疗效。结果显示两组患者报告结局指标(PROM)改善率无显著差异，但局部植骨组再手术风险增加(OR=1.69)且住院时间延长。该研究为ACDF手术材料选择提供了高级别循证依据。

　　

在脊柱外科领域，颈椎前路椎间盘切除融合术(ACDF)堪称治疗颈椎退行性疾病的"金标准"术式，每年仅在美国就有约13.7万例患者接受该手术。然而，一个看似简单却长期困扰外科医生的问题始终存在：在植入椎间融合器时，是否应该填充额外的骨材料？传统观点认为，局部采集的自体骨能够促进骨骼愈合，但近年来空置融合器的使用也逐渐普及。这两种技术路线孰优孰劣，缺乏大规模临床研究的证实。

这种不确定性源于几个关键问题：局部取骨虽然避免了髂骨取骨相关的供区疼痛、血肿和感染等并发症，但手术时间可能延长；而空置融合器虽然操作简便，其融合效率却受到质疑。更令人担忧的是，此前的研究多聚焦于放射学融合率等替代终点，而非患者实际感受到的临床症状改善。一项针对599名脊柱外科医生的调查显示，仅有54.5%的医生对现有ACDF植骨材料的比较效果证据表示满意，这凸显了该领域证据基础的薄弱。

为填补这一知识空白，由Daniel de Wilde和Victor Gabriel El-Hajj领衔的研究团队开展了一项大规模观察性研究，成果发表于《Acta Neurochirurgica》。研究人员利用覆盖瑞典95%脊柱中心的Swespine登记系统，纳入了2006年至2020年间接受ACDF手术的6,571例患者，其中2,963例(45%)使用局部骨移植填充融合器，3,608例(55%)使用空置融合器。这项研究独特之处在于，它不仅关注传统的手术并发症和再手术率，更将患者报告结局指标(PROM)的改善作为评价手术成功的主要标准。

研究方法上，研究团队采用多变量广义线性模型(GLM)调整了手术指征（神经根病或脊髓病）、手术节段（单节段或多节段）以及是否使用钢板等混杂因素。主要终点设定为达到最小临床重要差异(MCID)——对神经根病患者定义为手臂疼痛数字评分量表(NRS)改善≥3分，对脊髓病患者则采用欧洲脊髓病评分(EMS)的最小可检测变化(MDC)值。这种以患者为中心的结局评价体系，确保了研究结果具有真实的临床意义。

研究结果部分呈现了详实的比较数据：

患者基线特征显示两组可比性良好

纳入分析的6,571例患者中，局部骨移植组与空置融合器组在年龄（50.8±10.2岁 vs. 51.0±9.8岁）、性别分布（男性48.2% vs. 49.9%）、体重指数(BMI)(27.2±4.0 vs. 27.1±4.1)、吸烟比例（13.2% vs. 13.6%）等关键基线特征上均无显著差异。两组患者术前疼痛评分(NRS手臂疼痛：5.6±2.7 vs. 5.7±2.6)和脊髓功能评分(EMS：15.2±2.6 vs. 15.3±2.5)也高度匹配，确保了后续结果比较的可靠性。

患者报告结局指标无显著差异

在主要终点分析中，局部骨移植并未显示出优势。神经根病患者中，达到手臂疼痛MCID的比例两组间无统计学差异(OR=0.90，95%CI 0.79-1.04，p=0.15)。同样，在脊髓病患者中，两组达到EMS的MCID比例也无显著差异(OR=1.15，95%CI 0.67-2.03，p=0.62)。这一发现挑战了传统观念，即认为植骨必然会带来更好的临床结果。

手术安全性指标呈现复杂图景

尽管总体并发症发生率两组相当(OR=0.73，95%CI 0.45-1.17，p=0.20)，但局部骨移植组再手术风险显著增高(OR=1.69，95%CI 1.20-2.39，p=0.003)，绝对差异为1.6% vs. 2.8%。同时，局部骨移植组住院时间平均延长0.31天(95%CI 0.21-0.40，p<0.001)。这些发现提示，虽然局部植骨不增加短期并发症，但可能影响长期手术效果。

讨论与结论部分，研究者深入剖析了这些发现的临床意义。本研究最重要的启示在于，尽管放射学融合率可能存在差异（本研究未评估），但这种差异并未转化为患者能够感知的临床获益。在医疗价值日益强调患者报告结局的当下，这一发现对临床实践具有重要指导意义。

局部骨移植组较高的再手术率值得关注，可能与骨不连、邻近节段退变等因素相关。然而，作者也谨慎指出，登记研究的数据粒度有限，无法探究再手术的具体原因。住院时间的轻微延长虽在个体层面临床意义有限，但在医疗系统层面可能产生成本影响。

研究的局限性包括其观察性设计无法完全排除混杂偏倚，缺乏关于融合器类型和局部骨来源（骨屑或骨赘）的详细信息，以及无法评估放射学融合率。这些局限也为未来研究指明了方向，如需更精细的骨移植分类和成本效益分析。

总之，这项基于全国登记系统的大样本研究证实，ACDF手术中使用局部骨移植或空置融合器在患者报告结局方面等效。虽然局部植骨与较高再手术风险和稍长住院时间相关，但两种技术在安全性和有效性方面总体相当。这一证据为脊柱外科医生根据患者个体情况选择手术方案提供了重要参考，推动ACDF手术向更加精准化和患者中心化的方向发展。