综述：左心耳封堵术：现状、未解问题与未来展望

《Cardiovascular Intervention and Therapeutics》：Left atrial appendage closure: Current status, unresolved issues, and future perspectives

本综述系统梳理了左心耳封堵术（LAAC）在非瓣膜性房颤（NVAF）卒中预防中的应用现状，重点评述了WATCHMAN与Amulet封堵器的技术演进、安全性及疗效证据。文章深入探讨了器械相关血栓（DRT）、围器械漏（PDL）等核心挑战，并展望了心内超声（ICE）引导、脉冲场消融（PFA）联合手术等前沿方向，为LAAC融入房颤综合管理提供了重要见解。

　　

背景与理论基础

心房颤动（AF）是最常见的心律失常，其患病率随年龄增长显著上升。在日本，年龄≥70岁人群中AF患病率约为10%，≥80岁人群则接近15%。随着社会老龄化，AF患者数量预计将持续增加。AF不仅是心力衰竭恶化和认知能力下降的重要因素，更是导致心源性卒中的主要病因。

在非瓣膜性房颤（NVAF）中，左心耳（LAA）是血栓形成的主要部位。对于无法长期耐受口服抗凝药（OAC）的患者，经皮左心耳封堵术（LAAC）已成为一种成熟的治疗选择。日本的SALUTE试验促使WATCHMAN封堵器于2019年获批上市，截至2025年8月，全日本已累计完成超过10,000例LAAC手术。然而，日本目前的适应症仍限于具有OAC禁忌症的高危患者。

WATCHMAN封堵器的现状与挑战

WATCHMAN封堵器是LAAC技术临床验证的代表性器械。从最初的WATCHMAN 2.5到如今的WATCHMAN FLX和FLX Pro，其设计不断优化。该器械采用自膨胀镍钛合金框架，远端固定锚确保其在左心耳内的稳定固定，近端覆盖聚对苯二甲酸乙二醇酯（PET）织物以封堵心耳腔。

关键临床试验如PROTECT AF和PREVAIL证实了WATCHMAN在预防卒中方面不劣于华法林，且能显著降低出血性卒中和主要出血事件风险。PRAGUE-17试验进一步表明，LAAC（使用WATCHMAN或Amulet）在卒中、系统性栓塞或主要出血复合终点上不劣于直接口服抗凝药（DOAC）。新一代的WATCHMAN FLX和FLX Pro在手术安全性、封堵效果和解剖适应性方面均有提升。

尽管如此，器械相关血栓（DRT）和围器械漏（PDL）仍是主要挑战。DRT发生率约为3-4%，是血栓栓塞事件的强预测因子。PDL的存在及其临床意义仍需深入探讨。此外，术后抗栓治疗方案（如双联抗血小板治疗DAPT或单药抗血小板治疗SAPT）的优化仍是讨论焦点，尤其是在高出血风险的亚洲人群中。

Amulet封堵器的特性与挑战

Amplatzer Amulet封堵器作为另一主流LAAC器械，采用远端塞子和近端盘片的双密封设计，能更好地覆盖左心耳开口，尤其适用于浅口或多分叶的复杂解剖形态。其尺寸范围广（16-34毫米），但技术操作更为复杂，对术者经验要求高。

随机试验和注册研究显示，Amulet具有优异的封堵性能，但手术相关并发症（如心包积液）的发生率略高于WATCHMAN。其金属成分可能在影像学检查中产生伪影，增加了术后随访中评估DRT和PDL的难度。术后抗栓策略的个体化优化同样是Amulet应用中的重要议题。

术中影像学模式的演进：从TEE到ICE

术中影像引导对于LAAC的安全性和有效性至关重要。传统上，经食道超声心动图（TEE）是标准影像方法，但其需要全身麻醉或深度镇静，对老年或体弱患者负担较重。

心内超声（ICE）作为一种有前景的替代方案应运而生。ICE导管经股静脉送入右心房或房间隔，可在局部麻醉和清醒镇静下实现对左心耳的实时可视化，减少了麻醉相关风险和恢复时间。ICE-LAA等研究证实了ICE引导下LAAC的可行性。尽管ICE的成像视野相对狭窄，但3D和4D ICE技术的发展正逐步改善其空间分辨率和评估能力，有望使其成为微创LAAC的标准影像模式。

房颤消融与LAAC联合手术

将导管消融（旨在消除房颤）与LAAC（旨在预防血栓栓塞）在一次手术中完成，具有显著的临床优势。这种“一站式”策略减少了患者多次麻醉和住院的需要，尤其适用于老年和合并症多的患者。

目前临床实践中，“消融优先”策略最为常见。OPTION试验结果表明，对于经过选择的患者，消融后行LAAC在预防卒中、系统性栓塞或心血管死亡方面不劣于持续OAC治疗，且大出血事件显著减少。脉冲场消融（PFA）这一新兴消融技术，因其心肌选择性、手术时间短、组织损伤小等优点，为联合手术带来了新的机遇。未来，联合PFA与LAAC的“一站式”混合策略有望进一步优化房颤患者的综合管理。

未解问题

尽管LAAC应用日益广泛，诸多挑战依然存在。DRT的预防和早期检测是首要问题，需要整合左心房功能、炎症及凝血生物标志物的风险模型。术后抗栓治疗方案的优化，尤其是在同时需要抗凝和抗血小板治疗（如经皮冠状动脉介入治疗后）的患者中，个体化管理至关重要。此外，计算机断层扫描（CT）和超声心动图等影像学技术的进步，结合人工智能辅助的左心耳形态分析，将有助于实现更精准的术前规划和器械选择。

未来展望

LAAC的未来发展将受益于影像技术、器械设计和手术整合的进步。ICE引导的微创工作流程有望成为标准，促进同日手术和联合手术（如LAAC联合房颤消融或经导管二尖瓣缘对缘修复术）的开展。LAAC的适应症预计将拓宽，可能涵盖OAC治疗下仍发生卒中的患者、极高血栓栓塞风险人群以及年轻或透析依赖的患者。最终，LAAC应从单一的机械干预手段，演变为房颤综合管理（整合节律控制、卒中预防和心力衰竭治疗）的关键组成部分。人工智能辅助手术规划、聚合物涂层或可生物吸收器械、以及简化的PFA-LAAC混合工作流程，将是未来的重要发展方向。

结论

左心耳封堵术已发展成为对于无法长期耐受抗凝治疗的房颤患者的一种成熟的卒中预防疗法。器械的革新（WATCHMAN FLX/FLX Pro, Amulet）、影像引导模式的转变（TEE到ICE）以及联合手术策略（如联合PFA）的引入，持续提升了LAAC的安全性、精确性和效率。解决DRT、优化术后抗栓管理以及进行长期成本效益评估，仍是未来的重点。通过持续的技术创新和个体化风险分层，LAAC有望在房颤综合管理中扮演核心角色。