综述：儿童和青年慢性肾脏病神经影像学表现的系统评价

《Pediatric Nephrology》：Systematic review of neuroimaging findings in children and young adults with chronic kidney disease

本综述系统评价了25岁以下慢性肾脏病（CKD）患者的神经影像学研究，揭示了CKD早期即可导致脑结构（如白质完整性降低、无症状性脑梗死SBI）和功能（如默认模式网络DMN连接异常、脑血流量CBF改变）异常，这些改变与执行功能（EF）、注意力等神经认知损害相关，并强调了治疗方式、疾病严重程度及钙磷代谢紊乱在脑损伤中的作用。

　　

慢性肾脏病（CKD）在儿童和青年（0-25岁）中不仅是肾脏功能受损的问题，更是一个影响中枢神经系统的重大健康威胁。这一时期正值大脑发育的关键阶段，CKD及其相关并发症可能对神经发育产生深远影响。近年来的神经影像学研究为理解CKD如何影响年轻大脑提供了越来越多的证据。

方法

本研究遵循系统评价的标准流程，于2024年10月10日系统检索了MEDLINE Ovid、EMBASE和Cochrane数据库，旨在全面收集2024年之前发表的、针对25岁以下CKD患者的神经影像学研究。经过严格的筛选，最终纳入了16项研究，共涉及737名个体（CKD患者463名，健康对照274名）。由于研究间存在显著的异质性（如疾病分期、病因、影像学方法等），本研究采用了叙述性综合的方法进行结果整合。

结构神经影像学发现

脑体积的变化并非一致。在评估脑体积的六项研究中，结果不一。较早的计算机断层扫描（CT）研究报道了较高比例的脑萎缩，但需谨慎解读。近期的磁共振成像（MRI）研究显示，在严重CKD（4-5期）患者中，尤其是肾移植（KT）后，可出现伏隔核等皮层下灰质（GM）体积减小。一个引人注目的发现是，在因先天性肾脏和尿路畸形（CAKUT）导致早期CKD（eGFR >30 mL/min/1.73 m2）的男性患儿中，研究者观察到了大脑灰质体积的异常增大，而这反而与较差的数学成绩相关。同时，小脑灰质体积的减小则与估计肾小球滤过率（eGFR）的下降和较差的语言流畅性相关。

白质异常是更为一致和突出的发现。四项使用扩散MRI（dMRI）技术的研究一致表明，CKD患者的白质完整性受损，即使是在疾病早期（CKD 1-3期）也如此。测量白质完整性的关键指标——各向异性分数（FA）在CKD患者中普遍降低，尤其在胼胝体、内囊后肢等主要白质束中。在严重CKD患者中，白质完整性的降低与更低的估计智商（IQ）相关。此外，肾移植后的时间越长，白质完整性越差，表明白质损伤可能是一个持续的过程。

无症状性脑梗死（SBI）和脑白质高信号在年轻CKD患者中惊人地常见。在透析患者中，SBI的检出率高达79.2%，这些病灶通常局限于大脑半球且多为双侧。研究发现，较高的血钙水平、甲状旁腺激素（PTH）水平以及更长的透析年限是SBI的独立危险因素。另一项针对幼年接受腹膜透析（PD）后行肾移植的患者的研究发现，54%的患者存在内分水岭区域的缺血性病灶，这与血流动力学不稳定密切相关。

功能神经影像学发现

大脑功能连接出现异常。两项采用功能性磁共振成像（fMRI）血氧水平依赖（BOLD）技术的研究探讨了大脑功能连接。一项研究发现在执行视觉空间工作记忆任务时，CKD患者与健康对照激活的脑区相似，但CKD患者在编码和检索阶段，其默认模式网络（DMN）的关键节点（如后扣带回皮层PCC、楔前叶）激活程度降低，同时反应时间更长。另一项静息态fMRI研究直接发现，CKD患者的DMN内部连接性减弱，特别是在前扣带回皮层（ACC），并且这种连接性的减弱与疾病严重程度相关。

脑血流量（CBF）改变并具有病理意义。采用动脉自旋标记（ASL）技术的研究发现，CKD患者的全脑和灰质区域CBF增加。值得注意的是，这种CBF的增加与贫血（血细胞比容Hct降低）引发的代偿机制有关，但悖论的是，CBF较高的患者反而表现出更差的言语记忆和执行功能（EF）。这表明CKD可能导致了脑血管自动调节功能受损，使得CBF的增加成为一种失代偿而非有益的生理反应。

结论与展望

本系统评价清晰地表明，慢性肾脏病对儿童和青年的大脑发育构成了实质性威胁。脑损伤在CKD早期即可出现，并随着疾病进展和治疗（如透析、移植）而加剧。血管机制（血流动力学）、代谢因素（尿毒症毒素、贫血、钙磷代谢紊乱）以及治疗本身的影响共同作用，导致了白质损伤、无症状性脑梗死和大脑功能网络的改变，这为临床上观察到的神经认知缺陷（如注意力、执行功能和工作记忆受损）提供了生物学基础。

然而，现有研究多为小样本横断面研究，且患者群体在病因、疾病分期和治疗史上存在高度异质性，限制了对因果关系的推断和疾病轨迹的理解。未来的研究应致力于开展大规模、纵向的神经影像学评估，并尽可能招募同质化的患者队列（如基于相同年龄、病因和疾病分期），以更清晰地描绘CKD对神经发育的动态影响，并识别出可干预的关键风险因素，从而改善这一脆弱群体的长期神经认知预后。