肩关节功能障碍的鉴别诊断与风湿性疼痛治疗新策略：来自ACR Convergence 2025的见解

《Orthop?die & Rheuma》：Schmerztherapie bei Rheuma neu denken

本文针对肩关节功能障碍的鉴别诊断和风湿性疾病疼痛管理两大临床挑战展开探讨。美国专家提出通过滑液抽吸和症状分析区分炎症性与机械性肩痛，并强调疼痛机制异质性需个体化策略。研究指出Nav1.8抑制剂Suzetrigin、环苯扎普林和JAK抑制剂三类新型镇痛药的临床应用前景，其中JAK抑制剂在回顾性研究中显示出优于传统生物制剂的镇痛效果。这些进展为风湿性疼痛的精准治疗提供了新方向。

　　

肩部疼痛如同一个狡猾的谜题，患者的主诉往往相似，但背后的病因却可能截然不同。是关节本身的炎症在作祟，还是肌腱撕裂等机械性问题导致的？临床医生每天都要面对这样的鉴别诊断挑战。更复杂的是，对于风湿性疾病患者而言，疼痛本身就是一个需要独立管理的系统性难题，它并非总是与关节肿胀程度成正比。这些悬而未决的问题，在2025年10月于芝加哥举行的美国风湿病学会年会（ACR Convergence）上成为了焦点。来自国际顶尖医疗中心的专家们分享了他们的最新见解和治疗策略，相关内容总结发表于《Orthop?die & Rheuma》2025年第28卷第6期。

为了厘清肩痛根源，研究人员强调了系统化的诊断路径。迈阿密西奈山医疗中心的Ahmed Elghawy医生提出，鉴别诊断的第一步是区分炎症性和机械性病因。两者虽均可引起肿胀和关节积液（机械性积液通常较轻），但炎症性病变特征性地表现为红斑、皮温升高和超过30分钟的晨僵，这些在机械性问题中通常缺失，其晨僵时间也较短。而活动度受限、无力和不稳等症状，以及对非甾体抗炎药（NSAIDs）的反应，则是两者所共有。因此，服用布洛芬后症状缓解并不能直接断定就是炎症性病理。关键鉴别技术在于滑液抽吸分析：黄色透明的滑液提示非炎症性 pathogenesis（发病机制），而轻微混浊或 opaque（不透明）的滑液则提示炎症性。值得注意的是，两种情况下细菌培养通常均为阴性。随后需明确病理是关节内（articular）还是关节周围（periarticular）。机械性病因包括骨关节炎（Arthrose）、盂唇撕裂（Riss des Labrums）、脱位（Dislokation）、肱二头肌肌腱病（Bizepstendinopathie）或肩袖撕裂（Riss der Rotatorenmanschette），以及因肌腱炎（Tendinitis）、滑囊炎（Bursitis）或肌肉萎缩（Muskelatrophie）导致肩峰下间隙狭窄引起的撞击综合征（Impingement）。此外，糖尿病是冻结肩（Frozen Shoulder）最常见的诱因。对于关节内的炎症性问题，应考虑类风湿关节炎（rheumatoide Arthritis）、粘连性关节囊炎（adhasive Kapsulitis）、肱二头肌肌腱炎（Bizepstendinitis）以及痛风和假性痛风等晶体性关节病（Kristallarthropathien）；关节周围炎症则需考虑风湿性多肌痛（Polymyalgia rheumatica）或炎症性肌病（inflammatorische Myositiden）。

在疼痛治疗领域，芝加哥西北大学范伯格医学院的Yvonne C. Lee教授呼吁重新思考风湿性疼痛的管理。她指出，必须将疼痛视为一种系统性现象，并区分其主要机制：伤害感受性疼痛（noziceptive，如关节炎症和非神经组织损伤所致）、神经病理性疼痛（neuropathische，如累及体感系统的腕管综合征）和伤害可塑性疼痛（noziplastische，如以异常性疼痛和痛觉过敏为特征的纤维肌痛）。针对不同机制，研究人员评估了三种新型镇痛药的潜力。其中，Nav1.8抑制剂Suzetrigin已于2025年1月在美国获批用于治疗急性伤害感受性疼痛，它是一种非阿片类镇痛药，靶向作用于外周感觉神经元中表达的钠通道Nav1.8。在两项针对腹部手术或拇外翻（Hallux valgus）的III期临床试验中，其镇痛效果优于安慰剂，并与活性对照药氢可酮（Hydrocodon）相当。对于伤害可塑性疼痛，环苯扎普林（Cyclobenzaprin）是一种选择，其舌下含服制剂于2025年8月获美国FDA批准用于治疗纤维肌痛，这是15年多来首个获批的新疗法，能同时改善疼痛、疲劳和睡眠障碍。而Janus激酶（JAK）抑制剂则通过作用于关节内外周神经、中枢神经系统（ZNS）和背根神经节（dorsalen Wurzelganglion）等多条通路缓解疼痛，研究表明其镇痛效应大部分基于非炎症途径。一项回顾性研究显示，JAK抑制剂的镇痛效果显著强于肿瘤坏死因子（Tumornekrosefaktor）抑制剂或利妥昔单抗（Rituximab），尤其是在至少接受过一种生物制剂或靶向合成改善病情抗风湿药（krankheitsmodifizierenden Antirheumatikum）预处理的患者中尤为明显。

主要技术方法

本研究为综述性报道，整合了会议报告和已发表的研究成果。关键方法包括：1. 临床鉴别诊断中的滑液抽吸与分析技术，通过滑液外观（透明度、颜色）区分炎症与非炎症性关节液。2. 基于临床症状和体征（如晨僵时间、皮温、红斑）的表型分析，用于区分疼痛机制（伤害感受性、神经病理性、伤害可塑性）。3. 回顾性临床研究数据分析，用于比较不同类别药物（如JAK抑制剂与传统生物制剂）的镇痛疗效。4. 随机对照III期临床试验，用于评估新型药物（如Suzetrigin、环苯扎普林）的有效性与安全性。

研究结果

肩关节功能障碍的精准鉴别路径

通过系统化的症状对比和滑液分析，研究人员建立了一条清晰的鉴别诊断路径。该路径强调，晨僵时长、局部炎症体征和滑液性状是区分炎症性与机械性肩痛的核心指标，而治疗反应（如对NSAIDs的反应）特异性不高。这为临床快速准确判断病因提供了实用工具。

新型镇痛药物的靶向治疗前景

针对风湿性疼痛的异质性，研究重点评估了三种作用于不同靶点的药物。Nav1.8抑制剂Suzetrigin为急性伤害感受性疼痛提供了非阿片类选择。环苯扎普林则直击纤维肌痛等疾病的核心——伤害可塑性疼痛，并获得FDA批准。JAK抑制剂的强效镇痛作用，尤其在于其非炎症相关的镇痛通路，为经治患者提供了新的希望，其效果在回顾性研究中优于传统生物制剂。

迈向个性化疼痛管理的新范式

研究结论指出，未来的成功疼痛治疗应是个性化的（personalisiert），需基于疼痛表型（伤害感受性 vs. 伤害可塑性），并可能结合生物标志物。治疗方案很可能是一种抗炎药和中枢性镇痛药的组合，并应包含行为干预，以提高身体活动水平和睡眠质量。这标志著从单纯“消炎”到全面“治痛”的范式转变。

结论与讨论

综上所述，本研究系统梳理了肩关节功能障碍的鉴别诊断要点，并前瞻性地介绍了风湿性疼痛管理的新策略。研究强调，精准医学时代要求临床医生具备更细致的鉴别诊断能力，并根据疼痛的主导机制选择靶向治疗药物。Nav1.8抑制剂、环苯扎普林和JAK抑制剂等新型药物的出现，极大地丰富了治疗武器库。尤其重要的是，疼痛应被作为一个独立的、系统性的问题来对待，其成功管理需要整合药理干预和非药物手段。这些见解对于改善风湿性疾病患者的长期生活质量和功能结局具有重要意义，为未来临床实践和研究指明了方向。