肩关节功能障碍鉴别诊断与风湿性疼痛治疗新策略：2025年ACR会议前沿洞察

《Orthop?die & Rheuma》：Was steckt hinter der Schultergürteldysfunktion?

美国风湿病学会2025年会上，专家们针对肩关节疼痛的鉴别诊断和风湿病疼痛管理提出新见解。Elghawy博士强调区分炎性与机械性肩关节病变是首要步骤，而Lee教授则提出需将疼痛视为系统性现象进行个体化治疗。研究证实Nav1.8抑制剂Suzetrigin、环苯扎普林舌下制剂及JAK抑制剂在特定疼痛类型中展现潜力，为风湿病疼痛治疗提供了新方向。

　　

肩部疼痛如同一个复杂的谜题，既可能源于关节本身的机械性损伤，也可能是全身性炎症疾病在局部的表现。临床上医生们常常面临诊断困境：患者主诉相似的肩痛和活动受限，但其背后可能隐藏着完全不同的病理机制。若将炎症性关节炎误判为单纯的肌腱炎，可能延误系统性疾病的治疗；而将机械性问题过度当作炎症处理，则会导致无效治疗和医疗资源浪费。这种鉴别诊断的复杂性在风湿科和骨科门诊中每日上演，成为提升诊疗效率的关键瓶颈。

与此同时，对风湿性疾病患者疼痛管理的认知正经历范式转移。传统观点往往将疼痛简单归因于关节炎症，但临床观察发现即使炎症得到控制，许多患者仍受持续性疼痛困扰。这提示疼痛在风湿病患者中具有多重机制，可能同时涉及伤害性疼痛、神经病理性疼痛和伤害可塑性疼痛等不同维度。这种复杂性使得单一抗炎治疗往往力不从心，迫切需要针对疼痛机制本身的精准干预策略。

在2025年美国风湿病学会（ACR）年会上，专家们针对这些挑战提出了新的解决方案。会议报告集中于两个核心主题：肩关节疾病的精细化鉴别诊断框架，以及基于疼痛机制分类的风湿病疼痛管理新策略。这些内容随后整理发表于《Orthop?die & Rheuma》2025年第28卷第6期。

肩关节疾病的鉴别诊断路径

迈阿密海滩西奈山医疗中心的Ahmed Elghawy博士系统阐述了肩关节疾病的诊断思路。他强调鉴别诊断的第一步是区分炎症性和机械性问题，两者虽然都可能表现为肿胀和积液，但在机械性问题中积液通常较轻。典型炎症的指标包括红斑、皮温升高和超过30分钟的晨僵，而机械性问题则缺乏前两者，晨僵时间也较短。活动度减少、无力和不稳定以及对非甾体抗炎药（NSAIDs）的反应则是两者共有的表现。

对于有关节积液的患者，滑膜穿刺是重要的鉴别手段。黄色透明的穿刺液提示非炎症性 pathogenesis（发病机制），而混浊或 opaque（不透明）的液体则支持炎症性起源。在确定炎症或机械性本质后，下一步需明确病理是关节内还是关节周围结构受累。机械性原因可能包括骨关节炎、盂唇撕裂、脱位、肱二头肌肌腱病、肩袖撕裂，或因肌腱炎、滑囊炎或肌肉萎缩导致的肩峰下间隙狭窄引起的撞击征。值得注意的是，糖尿病是冻结肩（Frozen Shoulder）最常见的诱因。

对于炎症性关节内问题，应考虑类风湿关节炎（Rheumatoide Arthritis）、粘连性关节囊炎、肱二头肌肌腱炎以及痛风（Gicht）和假性痛风（Pseudogicht）等晶体性关节病。而对于关节周围炎症问题，则需考虑风湿性多肌痛（Polymyalgia rheumatica）或炎症性肌病。

风湿病疼痛管理的创新策略

西北大学范伯格医学院的Yvonne C. Lee教授则从疼痛机制角度重新思考了风湿病的治疗。她指出三种新型镇痛药可能在系统性风湿病治疗中发挥重要作用：环苯扎普林（Cyclobenzaprin）以及Janus激酶（JAK）和Nav1.8抑制剂。Lee强调不应将疼痛简单等同于炎症和关节不适，而应将其视为系统性现象进行治疗。

疼痛机制分类包括伤害性疼痛（如关节炎症和非神经组织损伤）、神经病理性疼痛（如累及体感系统的腕管综合征）和伤害可塑性疼痛（如伴有异常性疼痛和痛觉过敏的纤维肌痛）。针对不同类型的疼痛，需要不同的治疗策略。

自2025年1月起，美国批准了Nav1.8抑制剂Suzetrigin这一非阿片类镇痛药用于治疗急性伤害性疼痛。该药靶向作用于外周感觉神经元中表达的钠通道Nav1.8，在两项针对腹部手术或拇外翻的III期临床试验中，与安慰剂和氢可酮活性对照相比显示出有效性。虽然尚未在风湿性疼痛中进行研究，但其机制值得关注。

对于伤害可塑性疼痛，环苯扎普林提供了一种选择。2025年8月，美国FDA批准其舌下制剂用于纤维肌痛（Fibromyalgie），这是15年多来首个获批的纤维肌痛新疗法。两项III期研究证实了其有效性，不仅能改善疼痛，还能缓解疲劳和睡眠障碍。

JAK抑制剂则可通过多种途径缓解风湿病疼痛——作用于关节周围神经、中枢神经系统（ZNS）和背根神经节（dorsale Wurzelganglion）。研究发现其镇痛效应大部分基于非炎症途径。一项回顾性研究显示，JAK抑制剂的镇痛效果明显强于肿瘤坏死因子（Tumornekrosefaktor）抑制剂或利妥昔单抗（Rituximab），尤其是在至少接受过一种生物制剂或靶向合成改善病情抗风湿药（krankheitsmodifizierenden Antirheumatikum）预处理的患者中。

Lee教授展望未来成功的疼痛治疗应是个体化的，基于疼痛表型（伤害性 vs. 伤害可塑性），可能还需纳入生物标志物。治疗更可能是抗炎药和中枢镇痛药的组合，并应包括行为干预以提高身体活动和睡眠质量。

研究方法概述

本研究主要基于临床观察、回顾性分析和随机对照试验数据。关键方法包括：1）临床症状和体征的鉴别诊断分析（如晨僵时间、皮温、积液性质）；2）滑膜穿刺液的宏观评估；3）针对新型镇痛药物的III期随机对照试验（如Nav1.8抑制剂Suzetrigin、环苯扎普林舌下制剂）；4）JAK抑制剂镇痛效果的回顾性队列研究。

研究结果

肩关节疾病的鉴别诊断特征明确

通过对比炎症性和机械性肩关节问题的临床表现，研究明确了关键鉴别点：炎症性疾病特征性地表现为红斑、皮温升高和长时间晨僵（>30分钟），而机械性问题这些特征缺如，晨僵时间较短。滑膜穿刺液的外观（透明黄色提示非炎症性，混浊提示炎症性）提供了客观鉴别指标。

新型镇痛药物在不同疼痛机制中显示潜力

Nav1.8抑制剂Suzetrigin在急性伤害性疼痛模型中显示出与氢可酮相当的镇痛效果。环苯扎普林舌下制剂在纤维肌痛患者中不仅能缓解疼痛，还能改善疲劳和睡眠障碍。JAK抑制剂在回顾性研究中显示出优于传统生物制剂的镇痛效果，尤其对难治性患者。

疼痛管理需要多模式个体化策略

研究强调成功的疼痛治疗需要超越单纯抗炎策略，结合疼痛机制分类（伤害性、神经病理性、伤害可塑性）、药物组合（抗炎药、中枢镇痛药）和非药物干预（行为疗法）。

结论与意义

这项研究为临床医生提供了两个重要领域的精细化框架：肩关节疼痛的系统性鉴别诊断和风湿病疼痛的机制导向型管理。Elghawy博士提出的诊断路径有助于减少误诊，确保患者获得针对病因的治疗，避免不必要的药物暴露和治疗延误。Lee教授倡导的疼痛管理新范式则推动风湿病治疗从单纯控制炎症向全面管理疼痛体验转变，认识到疼痛的多维本质。

这些见解的意义在于它们将改变日常临床实践。对肩关节疾病的深入理解使医生能够更快地识别潜在的系统性疾病（如类风湿关节炎）或机械性问题（如肩袖撕裂），从而进行针对性检查和管理。在疼痛治疗方面，基于机制选择药物（如对伤害可塑性疼痛使用环苯扎普林，对炎症性疼痛考虑JAK抑制剂）有望提高疗效，减少副作用，并为难治性疼痛患者提供新选择。

发表于《Orthop?die & Rhema》的这项会议报告整合了多位国际专家的前沿观点，标志着肌肉骨骼疾病管理向更加精准和个体化方向迈出了重要一步。未来研究需要进一步验证这些诊断标准和新药在真实世界中的效果，并探索可指导治疗的生物标志物，最终实现真正个性化的风湿病和疼痛管理。