2025年ACR盛会精粹：规避中轴型脊柱关节炎误诊的五项关键策略及其临床启示

《Orthop?die & Rheuma》：Wissenswertes für die Rheumapraxis

本文基于2025年美国风湿病学会（ACR）年会的最新专家观点，针对中轴型脊柱关节炎（axSpA）临床诊断中易与机械性腰痛、感染、肿瘤等疾病混淆的难题，系统梳理了五项避免误诊的策略。研究强调了结合临床背景审慎解读MRI影像、警惕共病干扰、利用先进影像技术（如低剂量CT）鉴别的重要性，为提升axSpA诊断准确性提供了直接可行的临床路径，具有重要的实践指导价值。

　　

在风湿病学领域，中轴型脊柱关节炎（axSpA）的诊断始终是一项严峻的挑战，其核心症状——慢性炎性背痛，与日常生活中极为常见的机械性腰痛往往难以区分。这种模糊性导致了临床实践中误诊风险的显著存在。医生若过度依赖影像学发现，特别是磁共振成像（MRI）中可能存在的非特异性信号，极易将其他病因所致的骶髂关节改变误判为axSpA的典型特征，如活动性骶髂关节炎（通过T2加权像上的高信号或短时反转恢复序列STIR上的高信号提示）或结构性损伤（如侵蚀、硬化）。这不仅可能使患者承受不必要的长期免疫抑制治疗带来的潜在副作用，更严重的是，会延误其真实疾病（如感染、恶性肿瘤或应力性骨折）的及时诊治，从而对患者预后产生不利影响。因此，如何提高axSpA的诊断精确度，有效甄别其众多的“模仿者”，成为风湿科和骨科医生亟待解决的关键临床问题。

在此背景下，于2025年秋季在美国芝加哥举行的美国风湿病学会（ACR）年会上，来自加州大学旧金山分校（UCSF）的Prof. Lianne Gensler及其团队分享了他们的深刻见解。该会议吸引了全球逾百个国家约13,000名专业人士参与，旨在交流风湿病学的最新进展。Gensler教授在题为“全年龄谱系中轴型脊柱关节炎及其模仿者：新概念”的专题报告中，系统性地提出了五项旨在规避axSpA误诊的临床策略。这项聚焦于诊断鉴别思路的总结性研究，为临床医生提供了一份极具操作性的行动指南，其核心发现已发表于专业期刊《Orthop?die & Rheuma》。

为系统梳理和提出这些策略，研究人员主要依赖于对大规模临床病例资料的回顾性分析、专家共识以及影像学资料的对比评估。关键方法包括对骶髂关节MRI不同序列（如T1、T2、STIR）的精细判读技巧，以及在某些疑难情况下辅助使用的低剂量计算机断层扫描（CT）技术。此外，研究强调了详细采集临床病史和进行全面体格检查的重要性，并将特定患者队列（如伴有慢性炎性肠病IBD的患者、产后女性、老年人及青少年）的临床特征与影像学表现进行关联分析。

1. 像侦探一样评估MRI，时刻考虑鉴别诊断

研究人员强调，审阅MRI影像时，医生不应带着预先诊断axSpA的倾向去寻找支持证据，而应秉持侦探般的审慎态度。这意味着在观察到骶髂关节的异常信号（如STIR序列上的高信号提示水肿/炎症）或结构性不规则时，必须主动、系统地思考一系列替代诊断的可能性。这种思维模式的转变是避免确认偏误（confirmation bias）的第一步，是确保诊断准确性的基石。

2. 警惕慢性炎性肠病（IBD）导致的类似axSpA的结构改变

研究指出，克罗恩病（Morbus Crohn）或溃疡性结肠炎等慢性炎性肠病（IBD）可能引起骶髂关节区域的继发性炎症和结构性改变，这些改变在影像学上可与原发性axSpA极为相似。例如，活动性克罗恩病若伴有通向骶骨前间隙的瘘管形成，可能引发局部骨髓炎（Osteomyelitis），在MRI上模拟出axSpA的侵蚀和硬化表现。因此，当影像学提示axSpA但临床背景存在IBD时，必须谨慎解读，将影像学发现与患者的肠道症状、实验室检查等临床上下文进行严格对照，避免误将IBD的关节表现独立诊断为axSpA。

3. 区分炎症与生物力学应力反应

生物力学应力，如高强度运动或妊娠，可在骶髂关节产生反应性改变，MRI上可能表现为类似骶髂关节炎（Sakroiliitis）的征象。此外，一些先天性或发育性状况，如舒尔曼病（Morbus Scheuermann，青少年驼背）、贝托洛蒂综合征（Bertolotti-Syndrom，腰骶部过渡椎）等，其皮质不规则（kortikale Irregularit?ten）也可能被误读为炎症或侵蚀。Gensler教授建议，在此类不明确的情况下，不应草率定性。增加对侵蚀敏感的MRI序列（ beyond常规T1和STIR）或进行低剂量CT检查，能更清晰地显示骨皮质结构，有助于区分真正的骨侵蚀（Erosion）与应力相关改变或发育变异，从而提升诊断的确信度。

4. 建立不可忽视的鉴别诊断清单

研究人员特别强调了一份关键鉴别诊断清单的重要性，尤其需要排除以下严重疾病：

a. 感染：如脓毒性骶髂关节炎（septische Sakroiliitis），易发生于免疫抑制状态、产后、结核病（Tuberkulose）、其他分枝杆菌感染或布鲁菌病（Brucellose）患者。值得注意的是，Gensler教授指出，约30%的脓毒性骶髂关节炎病例并无明确风险因素，这要求医生即使面对低风险患者也需保持警惕。

b. 恶性肿瘤：包括伴有脊柱浸润的淋巴瘤（Lymphome）、白血病（Leuk?mie）、原发性骨肿瘤及其转移瘤（Metastasen）。这些疾病在骶髂关节区域的浸润可产生破坏性病灶，模仿axSpA的侵蚀性改变。

c. 骨折：特别是骶骨 insufficiency fractures（Insuffizienzfrakturen， insufficiency fractures）或脊柱应力性骨折，常由骨质疏松（Knochenmasseverlust）引起，多见于妊娠期、哺乳期、胎儿出生体重过高或产钳助产后的女性。对于此类患者，Gensler教授建议额外进行双能X线骨密度仪（DXA）检查以评估骨密度。

5. 关注老年患者的双重脊柱病理

在老年患者群体中，单纯的axSpA较为少见，更常见的是双重或多重脊柱病理共存的情况。例如，退行性改变（degenerative Veranderungen）与弥漫性特发性骨肥厚（DISH， diffuse idiopathic skeletal hyperostosis）同时存在。DISH可引起背痛、僵硬和活动受限，其前纵韧带骨化在影像学上有时需与axSpA的韧带骨赘进行鉴别。认识到老年患者中这种病理叠加的普遍性，有助于避免将所有的脊柱症状都归因于axSpA或单一的退行性变。

综上所述，Prof. Lianne Gensler的研究清晰表明，准确诊断axSpA需要一个多维度的综合策略，远不止于解读一张MRI片子。它要求医生整合详细的临床病史、全面的体格检查、有针对性的实验室检查以及对影像学发现的批判性评估。这项研究的意义在于，它将散在的临床经验系统化为一套可操作的诊断流程，直接助力于临床实践，能有效减少axSpA的误诊和漏诊，确保患者获得最恰当的治疗。同时，研究特别指出的在儿童和青少年中，骶髂关节在T2像上的高信号和不规则本身可能属于正常发育变异，这一提醒对于避免在年轻群体中的过度诊断尤为重要。最终，这项发表于《Orthop?die & Rheuma》的成果为风湿病领域的精准诊断树立了新的标杆，强调了在axSpA诊断中保持宽广的鉴别诊断视野的极端重要性。