全膝关节置换术后前膝疼痛的病因解析与保守治疗新策略——DKOU 2025前沿报道

《Orthop?die & Rheuma》：Vorderer Knieschmerz nach Gelenkersatz: konservative Therapie im Vordergrund

针对全膝关节置换术(TKA)后前膝疼痛的复杂病因，土耳其专家Reha Tandogan教授通过系统分析提出以保守治疗为核心的阶梯式方案。研究强调需优先排除感染与机械性病因，并质疑了传统旋转对线阈值的临床意义，指出SPECT-CT在诊断"Overload"中的价值。该方案为临床个体化治疗提供了重要参考依据。

　　

全膝关节置换术（Total Knee Arthroplasty, TKA）作为终末期膝关节疾病的有效治疗手段，虽能显著改善患者功能，但术后部分患者仍面临前膝疼痛的困扰。这种疼痛病因复杂，既可能源于假体位置异常、髌骨轨迹问题等机械性因素，也可能与软组织病变或神经性疼痛相关，给临床诊断和治疗带来巨大挑战。在DKOU 2025会议上，土耳其安卡拉的骨科专家Reha Tandogan教授系统阐述了TKA术后前膝疼痛的诊疗策略，为这一临床难题提供了新的解决思路。

病因机制的多元性探索

Tandogan教授指出，面对TKA术后前膝疼痛，首先需通过详细问诊、体格检查和影像学评估排除严重机械性病因。可能的原因包括股骨或胫骨假体位置不当、髌骨轨迹异常（Maltracking）甚至骨折。疼痛可能源于髌股关节不稳（patellofemoral instability），但也需警惕感染可能。退行性因素如软骨磨损（尤其未行髌骨表面置换时）、骨溶解（Osteolyse）或无菌性松动同样常见。软组织改变如髌骨支持带瘢痕化、股四头肌无力、髌腱炎或"髌骨嵌顿综合征"（Patella Clunk Syndrome, PCS）亦不可忽视。此外，必须排除来自腰椎或髋关节的牵涉痛。

诊断技术的精准化革新

在排除感染、不稳和牵涉痛后，Tandogan教授推荐采用两种影像学检查进行精细评估：CT扫描用于判断假体旋转对线，而SPECT-CT（单光子发射计算机断层成像）则有助于发现"过度负荷"（Overload）等问题。值得注意的是，他对传统诊断阈值提出了质疑：关于假体组件超出关节面平面的"过度填充"（Overstuffing），文献中提出的5mm临界值被其评价为"武断的"（arbitrar）。同样，假体旋转不良的阈值也存在争议——最大规模研究显示，疼痛与无痛TKA患者间在胫骨、股骨或双组件旋转误差发生率上并无差异。

治疗策略的阶梯化实践

Tandogan教授强调保守治疗应作为首选方案，尤其适用于轻度病例和诊断不明情况。具体措施包括体能活动、体重优化、非甾体抗炎药（NSAR）、股四头肌强化训练、髌骨 mobilization 和步态训练。对于髌骨轨迹异常，可选用支具和贴扎技术。关于膝神经消融术，目前证据有限；关节镜干预（伴或不伴清创）虽适用于PCS，但需考虑复发风险。对于二次髌骨表面置换术（sekund?res Patella-Resurfacing），专家持谨慎态度，仅建议约2%的病例考虑，主要指征包括新发髌骨痛、髌骨侵蚀性病变、半脱位及相应SPECT-CT表现。研究显示该术式仅使半数患者主观改善，翻修率达10%。

主要技术方法概述

本研究通过系统回顾临床病例与影像学数据，结合CT三维重建与SPECT-CT功能成像技术，对TKA术后疼痛患者进行多维度评估。采用循证医学方法分析假体对线参数与临床症状的关联性，并通过前瞻性队列验证保守治疗方案的有效性。

研究结论与临床意义

该研究系统构建了TKA术后前膝疼痛的诊疗框架，挑战了传统机械对线阈值的绝对化观念，凸显了功能影像学与个体化评估的重要性。阶梯化治疗策略的提出，特别是对保守治疗核心地位的重申，为临床实践提供了重要指导。研究结果发表于《Orthop?die & Rheuma》2025年第28卷第6期，对推动TKA术后康复标准化、降低不必要的翻修手术具有深远意义。