机器人辅助增强视野完全腹膜外腹股沟疝修补术(r-eTEP)的可行性研究：一项前瞻性队列分析

《Hernia》：Robotic eTEP inguinal hernia repair

本刊推荐：为克服传统机器人完全腹膜外修补术(r-TEP)的工作空间受限问题，研究者开展了一项前瞻性研究，探讨机器人辅助增强视野完全腹膜外技术(r-eTEP)在腹股沟疝修补中的应用。研究纳入了36例患者，结果显示中位手术时间61分钟，术后生活质量评分(EuraHS-QoL)显著改善(p<0.001)，主要并发症发生率仅为8.33%。该技术通过弓状线离断等关键步骤实现了更优的腹膜外空间显露，为腹股沟疝微创治疗提供了新选择。

　　

腹股沟疝是普外科最常见疾病之一，随着微创技术的发展，完全腹膜外修补术(TEP)和经腹腹膜前修补术(TAPP)已成为标准术式。然而传统腹腔镜TEP存在明显局限：受限的操作空间使器械活动度不足，mesh铺平困难，端口放置位置固定，学习曲线陡峭。2012年Jorge Daes提出的增强视野完全腹膜外技术(eTEP)通过改良入路部分解决了这些难题，但随着机器人手术平台的普及，这一技术迎来了新的发展契机。

令人困惑的是，尽管eTEP技术在腹壁疝修补中广泛应用，其在机器人腹股沟疝手术中的报道却十分有限。目前机器人腹股沟疝手术主要采用r-TAPP路径，而r-TEP则因继承传统TEP的缺陷而鲜少被采用。为此，来自休斯顿 Methodist医院 Willowbrook院区的Gabriel Arevalo团队开展了一项前瞻性研究，探索将eTEP原则应用于机器人腹股沟疝手术的技术细节和临床结果，研究成果发表于《Hernia》期刊。

研究方法核心包括三个关键技术环节：精准端口布局、弓状线/腹横筋膜离断、肌耻骨孔(MPO)关键视野(CV)建立。研究纳入了2023年8月至2024年8月期间接受r-eTEP手术的36例患者，前瞻性收集人口统计学数据和EuraHS-QoL生活质量评分。所有患者均完成完全腹膜外解剖，技术要点包括：在疝侧脐旁线置入首枚5mm光学套管建立腹膜外空间；直视下置入第二枚套管；使用血管闭合器或剪刀离断弓状线（长约3-4cm）或腹横筋膜；第三枚套管置于髂前上棘(ASIS)头侧以避免骨性骨盆限制。机器人对接后仅使用1、2、4号机械臂完成Daes和Felix描述的九步法中的剩余步骤，实现MPO完整显露。

患者与疝特征

研究人群平均年龄68岁，BMI中位数25.7kg/m²，30.6%有腹部手术史。原发性疝占88.9%，复发性疝11.1%。按解剖类型分：直疝15例(34.1%)，斜疝27例(61.4%)，股疝2例(4.5%)。疝环大小分级为1型(55.6%)、2型(44.4%)和3型(22.2%)。双侧修补占5.6%。

手术结果

中位手术时间61分钟(IQR:49-74)。既往腹部手术史未显著延长手术时间(p=0.7)。6例发生腹膜破损均成功缝合，1例因机器人气腹机故障中转r-TAPP。平均住院时间7.5小时，除3例因年龄和合并症留观外，其余患者均实现当日出院。术后并发症包括2例血清肿(保守治疗缓解)和1例生殖股神经生殖支疼痛(经加巴喷丁和激素治疗好转)。无血肿、感染或早期复发事件。

生活质量改善

EuraHS-QoL评分显示术后各领域显著改善：疼痛评分从3.00降至0.00(p<0.001)，活动受限从6.00降至0.00(p<0.001)，外观关注从3.00降至0.00(p=0.018)。其中活动受限改善最为显著，86.1%患者术前存在活动障碍，术后迅速恢复日常活动。

技术优势分析

r-eTEP通过弓状线离断实现了传统TEP难以企及的解剖暴露：

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  弓状线离断后，腹膜外空间向头侧扩展，为机器人器械提供充足操作距离
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  第三套管置于ASIS头侧，有效规避骨盆缘对器械活动的物理限制
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  增强视野显露使耻骨后间隙、Retzius间隙和Bogros间隙连通，为宽大mesh放置创造条
  

讨论与结论

本研究证实r-eTEP技术成功将机器人手术优势与eTEP理念结合，克服了传统r-TEP的空间限制。通过弓状线离断这一关键步骤，手术团队获得了传统TEP无法实现的器械活动度和解剖视野。特别值得关注的是，该技术使外科医生能够通过腹膜后视角深入理解腹股沟区解剖，这一视角与r-TAPP的经腹腔视角存在本质区别。

研究结果提示，r-eTEP在选定的患者群体中（中位BMI25，无巨大阴囊疝）具有良好可行性。但对于有盆腔手术史（如前列腺切除术、剖宫产）的患者，操作时间延长且腹膜破损风险增加，建议初学者谨慎选择。与使用球囊分离器的r-TEP技术相比，本技术避免了球囊扩张可能导致的膀胱损伤、腹壁下血管撕脱等风险。

该研究的局限包括单中心、小样本量以及未进行成本效益分析。然而，其技术细节的描述为机器人腹股沟疝手术提供了新思路。对于已掌握腹壁疝eTEP技术的医生，r-eTEP代表了一种自然的技术延伸，有望在更复杂的腹股沟疝病例中展现其价值。

随着机器人平台在疝外科的普及，r-eTEP技术不仅为腹股沟疝治疗提供了新选择，更重要的是，它通过统一的腹膜后解剖视角，将腹壁疝与腹股沟疝的修补理念融为一体，这种解剖思维的整合可能对未来疝外科发展产生深远影响。