埃塞俄比亚农村社区健康保险参保与医疗支出决定因素：基于双变量Logistic回归的实证研究

《Discover Public Health》：Determinants of household community based health insurance membership and healthcare expenditures in rural Awi Zone, Ethiopia: a bivariate logistic regression approach

本研究针对埃塞俄比亚农村地区医疗自付费用高、医疗服务可及性差的问题，通过2939户家庭调查数据，采用双变量Logistic回归分析发现残疾状况、慢性病、收入水平等因素同时影响社区健康保险（CBHI）参保和医疗支出。结果表明CBHI覆盖率59.2%，但高收入群体参保意愿低，而残疾和慢性病患者医疗负担显著加重，为优化CBHI政策提供了关键实证依据。

　　

在埃塞俄比亚的偏远乡村，许多家庭面临着一个两难困境：生病时无力承担医疗费用，而参加社区健康保险（Community Based Health Insurance, CBHI）又存在诸多障碍。这个拥有近1.2亿人口的国家，医疗支出仅占GDP的3.2%-3.5%，人均年度医疗费用不足27美元，远低于实现可持续发展目标（Sustainable Development Goals, SDG）所需的5%-7%投入水平。更严峻的是，农村地区贫困率高达24%，居民往往因高额的自付费用（Out-of-Pocket, OOP）而放弃必要的医疗服务。

2011年，埃塞俄比亚在4个中央区域的13个地区试点推行CBHI计划，旨在通过预付缴费、政府补贴和捐助者支持的方式，为农村和非正规部门家庭提供财务保障。然而到2019年，全国健康保险覆盖率仅为28.1%，虽高于撒哈拉以南非洲地区平均水平，但距离2030年50%-70%的目标仍有较大差距。在这一背景下，研究人员选择西北部Awi地区作为研究对象，该地区农村人口占比高达83.7%，是观察CBHI实施效果的典型样本。

为深入探究影响农村家庭CBHI参保和医疗支出的关键因素，Wolde等人开展了基于社区的横断面研究，成果发表在《Discover Public Health》期刊。研究团队采用多阶段整群抽样技术，从11个地区中选取5个代表性地区（Jawi、Guangua、Ayehu Guagusa、Dangila Zuria和Zigem），最终纳入2939户家庭进行面对面访谈。

研究方法概述

研究采用多阶段抽样和标准化问卷收集数据，运用双变量Logistic回归模型分析CBHI参保和医疗支出的共同影响因素。通过STATA 18进行数据清理，SAS 9.4进行统计分析，重点关注社会经济特征、健康状况、医疗服务可及性等变量，采用LAPLACE近似法处理相关二元响应变量。

研究结果分析

样本特征与单因素分析

研究共纳入2939户家庭，CBHI参保率为59.2%（1740户），医疗支出发生率为59.8%（1757户）。卡方检验显示，性别（p=0.04）、残疾状况（p=0.008）、收入（p=0.001）、宗教（p<0.001）等因素与医疗支出显著相关；而收入、宗教、婚姻状况、居住地等因素与CBHI参保显著相关。联合概率分析发现，CBHI参保与医疗支出存在显著正相关（OR=0.69, 95% CI: 0.56-0.81）。

多因素回归结果

双变量Logistic回归揭示了一系列关键发现：

残疾状况同时影响参保和支出。残疾家庭参保可能性提高45%（AOR=1.45, 95% CI: 1.23-2.86），医疗支出可能性提高53%（AOR=1.53, 95% CI: 1.07-2.19），反映残疾群体对医疗保障的迫切需求。

收入水平呈现矛盾现象。月收入5001-10000比尔的家庭参保可能性降低57%（AOR=0.43, 95% CI: 0.31-0.58），但医疗支出可能性提高69%（AOR=1.69, 95% CI: 1.27-2.24）。收入>10000比尔的家庭医疗支出可能性更是增加4.38倍，但参保意愿显著降低，显示高收入群体更倾向自付医疗费用。

慢性病影响显著。无慢性病家庭参保可能性提高53%（AOR=1.53, 95% CI: 1.23-1.86），医疗支出可能性提高30%（AOR=1.30, 95% CI: 1.07-1.58），表明健康群体对保险价值认知不足。

宗教因素差异明显。穆斯林家庭参保可能性比东正教家庭低56%，但医疗支出可能性高50%，反映文化信仰对保险接纳度的影响。

性别与家庭规模特异性。女性主导家庭医疗支出降低38%（AOR=0.62, 95% CI: 0.47-0.83），7人以上大家庭医疗支出增加7%，显示家庭结构对医疗资源配置的影响。

地域差异显著。农村家庭参保可能性比城市高79%（AOR=1.79, 95% CI: 1.29-2.48），体现CBHI在农村地区的覆盖优势。

结论与政策启示

研究证实残疾、慢病、收入等是影响CBHI参保和医疗支出的共同决定因素。高收入群体参保意愿低但医疗支出高，提示需要设计差异化保费方案；残疾和慢病人群的高负担状态，呼吁加强针对性保护；穆斯林群体参保率低，需开展文化适应性宣传。

这些发现为埃塞俄比亚优化CBHI计划提供了实证依据：一方面需针对弱势群体（女性、残疾人、慢病患者、低收入家庭）开展精准宣传，提高参保率；另一方面应设计更灵活的缴费机制，吸引高收入群体参保，增强风险池稳定性。实现全民健康覆盖（Universal Health Coverage, UHC）目标，需要政策制定者充分考虑社会经济异质性，构建更具包容性的健康筹资体系。

研究的局限性在于横断面设计难以确立因果关系，未来需要纵向追踪验证结论。然而，作为首项在Awi地区系统分析CBHI参保与支出决定因素的研究，其方法学创新和政策启示为类似发展中国家的健康保险改革提供了重要参考。