胫骨平台骨折ORIF术后关节面台阶≥2.5 mm显著影响中期功能结局：一项基于CT参数的回顾性队列研究

《European Journal of Trauma and Emergency Surgery》：Association between articular surface depression and functional outcomes after ORIF of tibial plateau fractures: a retrospective cohort study

本研究针对胫骨平台骨折（TPF）术后关节面复位质量与功能结局关系不明确的临床难题，通过回顾性分析49例接受切开复位内固定术（ORIF）患者的术后CT参数与6年随访患者报告结局（PROs），发现关节面台阶≥2.5 mm与显著更差的WOMAC评分相关（p=0.004），而胫骨平台倾斜、后倾角及髁间增宽等参数未显示显著相关性。该研究为TPF精准复位提供了关键影像学阈值依据，对优化手术策略具有重要临床指导意义。

　　

当公牛的后蹄重重踢在57岁农夫的左膝时，一场关于胫骨平台骨折治疗精准度的学术追问也随之启动。这类涉及关节面的骨折约占所有骨折的1-2%，在老年群体中比例高达8%，其治疗核心在于通过切开复位内固定术（ORIF）重建关节面的解剖形态。然而临床医生长期面临一个悖论：虽然理论上关节面平整度直接影响膝关节生物力学环境，但多项研究对"多少毫米的台阶会影响功能"这一关键问题给出矛盾答案——有的研究认为2mm即不可接受，也有报道称10mm的残留凹陷与功能结局无显著相关。这种认知鸿沟使得外科医生在评估复位质量和决定是否翻修时缺乏明确标准。

为破解这一临床困境，由Saad Madi领衔的研究团队在《European Journal of Trauma and Emergency Surgery》发表了一项为期6年的回顾性队列研究。团队创新性地将术后计算机断层扫描（CT）的精确测量与患者报告结局（Patient-Reported Outcomes, PROs）相结合，试图揭示影像学参数与功能预后的真实关联。

研究团队采用多维度技术方法：选取2016-2019年单中心TPF手术患者队列，通过术后CT定量测量关节面台阶（Articular step-off）、胫骨平台倾斜角（Plateau tilt）、后倾角（Posterior tibial slope）及髁间增宽（Condylar widening）四大参数；采用骨折镜技术（Fracturoscopy）进行术中实时评估；运用西部安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数（WOMAC）和膝关节损伤与骨关节炎结局评分（KOOS）进行中期功能评估；采用Stata 14.1进行统计学分析。

患者 demographics 与特征

最终纳入的49例患者平均年龄51.6岁，男女比例接近（53% vs 47%），平均随访71个月。按Schatzker分型：II型43%（21例），IV型29%（14例），V型20%（10例），VI型8%（4例）。55%病例使用单钢板固定，45%使用多钢板系统。值得注意的是，29%患者存在软组织损伤（包括半月板撕裂、前后交叉韧带损伤等），这些损伤均在术前MRI或术中确诊。

术后CT参数分析

影像学评估显示：29%患者（14例）存在≥2.5mm关节面台阶，39%患者（19例）胫骨平台倾斜≥5°，75%患者（37例）后倾角≥10°，仅12%患者（6例）出现≥5mm髁间增宽。这些数据提示后倾角异常在TPF术后极为常见，但其临床意义需结合功能评估判断。

临床结局与影像学关联

WOMAC评分分析呈现显著规律：台阶≥2.5mm组评分显著更差（47.9±4.3 vs 32.1±3.1, p=0.004）。特别值得注意的是，Schatzker VI型骨折患者WOMAC评分最差（57.8分），显著高于II型（31.8分）和IV型（30.9分），提示骨折复杂程度与功能预后密切关联。而KOOS评分在各影像学参数间无显著差异，研究者分析这可能与KOOS量表更侧重运动功能评估有关，与本研究中老年患者群体（平均51.6岁）的日常活动需求不匹配。

并发症与再手术

12%患者出现手术并发症，包括3例伤口感染（其中1例需植入物取出）、2例关节纤维化需关节松解、1例髌腱断裂需修复。另有3例入院时即发生骨筋膜室综合征需急诊筋膜切开，这些病例均行延迟ORIF，未计入术后并发症。

讨论与结论

本研究通过CT精确测量证实：关节面台阶≥2.5mm是影响TPF术后中期功能的独立危险因素。这一发现为Frosch等学者提出的"2mm不可接受"理论提供了实证支持，同时修正了Parkkinen研究中"台阶与PROs无关"的结论差异——关键区别在于本研究采用CT而非X线进行测量，避免了二维影像对关节面评估的不足。

对于75%患者后倾角异常却未影响功能的现象，研究团队给出合理解释：传统研究多基于X线测量，无法区分内外侧平台差异，而CT测量值普遍偏高可能使阈值设定需要调整。此外，骨折镜技术的应用使术中对后侧平台台阶的评估成为可能，这或许是本研究中后倾角异常率较高但未影响功能的技术原因。

该研究的临床意义在于首次系统验证了2.5mm台阶阈值的预后价值，为术后评估和翻修决策提供了明确依据。同时提醒临床医生：不同PROs量表（WOMAC侧重骨关节炎症状，KOOS关注运动功能）对同一影像学改变的敏感度不同，应根据患者年龄和活动需求选择评估工具。

当然，研究存在样本量有限（49例）、回顾性设计等局限，特别是VI型骨折病例过少（4例）可能影响亚组分析效力。但作为迄今随访时间最长（6年）的CT-PROs关联研究，其结论对推动TPF精准治疗具有里程碑意义。未来需要更大样本的前瞻性研究进一步验证各影像学参数的临界值，并探索不同骨折分型的最佳固定策略。