复发性腰椎间盘突出症翻修手术的全球实践偏好：一项基于AO脊柱会员的国际调查分析

《European Spine Journal》：Practice preference of revision surgery for recurrent lumbar disc herniation: an international survey of AO spine members

本研究针对复发性腰椎间盘突出症(rLDH)手术方案缺乏共识的临床难题，通过对全球714名AO脊柱会员开展国际问卷调查，系统分析了早期(<3个月)与晚期(>3个月)rLDH的手术偏好。研究发现早期rLDH以部分椎间盘切除术(PD)为主(48.0%)，晚期rLDH则以椎间融合术为主导(40.2%)，并首次揭示融合决策受地域、专科背景及手术量等因素显著影响，为临床标准化治疗路径提供了重要循证依据。

　　

当患者经历腰椎手术后再次出现剧烈腰腿痛，医生面临着一个棘手的临床难题：这究竟是新的椎间盘突出，还是术后疤痕粘连？据统计，虽然腰椎间盘突出症(LDH)手术大多能带来满意疗效，但约20%患者会出现疗效不佳情况，其中5%-12.5%的患者甚至需要再次手术。这种术后复发现象被专业领域称为复发性腰椎间盘突出症(rLDH)，即患者在前次手术同一节段再次出现椎间盘突出物质，且需满足术后有6个月无痛间隔期的严格定义。

复发现象背后隐藏着复杂的病理机制。椎间盘纤维环缺损处未能完全愈合，在脊柱日常承重活动中反复承受压力变化，如同未完全愈合的伤口在压力下再次撕裂。此外，机械性因素如薄弱的纤维环组织、重物提举、重复负重活动，以及个体因素如年龄、吸烟、肥胖、糖尿病和椎间盘突出的位置大小等，共同构成了rLDH的风险网络。准确区分rLDH与术后感染、硬膜外疤痕形成等其他疼痛原因至关重要，可避免不必要的手术干预。

目前外科医生处理rLDH时面临多种技术选择，但缺乏统一标准。从仅移除压迫神经的突出碎块的碎片切除术，到切除突出物并刮除椎间隙松散碎片的部分椎间盘切除术(PD)，再到尽可能彻底清除椎间盘材料的根治性椎间盘切除术(RD)，直至终极方案——椎间融合术，每种技术都有其支持者和适应症。这种选择多样性使得rLDH成为失败背部综合征(FBS)的重要诱因，后者以脊柱术后持续或复发性疼痛为特点。

为解开这一临床难题，由Sathish Muthu领衔的国际研究团队在《European Spine Journal》上发表了一项开创性研究。他们通过AO脊柱知识论坛向全球超过6,000名成员发放问卷，最终收集到714份有效回复，形成了覆盖五大地理区域(亚太地区、北美、拉丁美洲、欧洲和南部非洲、中东和北部非洲)的国际样本。研究特别区分了早期(<3个月)和晚期(>3个月)复发的不同临床场景，深入分析了外科医生在两种情境下的技术偏好及决策影响因素。

研究方法上，团队采用横断面调查设计，通过AO脊柱全球网络进行电子问卷发放。核心内容包括收集外科医生人口统计学特征(地理区域、执业年限、专业背景、手术量等)，以及针对早期和晚期rLDH场景的手术偏好(碎片切除术、部分椎间盘切除术、根治性椎间盘切除术、融合术)。统计分析采用百分比描述分类数据，二元逻辑回归分析人口统计学变量对融合决策的影响，显著性设定为p<0.05。

早期rLDH管理偏好

研究结果显示，面对早期复发的rLDH病例，近半数外科医生(48.0%，n=343)倾向于选择部分椎间盘切除术(PD)，该方法涉及移除突出碎片、纤维环切开术和椎间隙刮除术以清除松散碎片。根治性椎间盘切除术(RD)以18.3%(n=131)的支持率位居第二，而融合术(17.9%，n=128)和碎片切除术(14.4%，n=103)则相对较少被采用。在手术入路选择上，近半数医生(46.5%，n=332)倾向于采用与初次手术相同的入路，而27.2%(n=194)的医生则会转向更开放的术式。

晚期rLDH管理偏好

对于晚期复发病例，手术偏好呈现明显变化。椎间融合术成为首选方案，获得40.2%(n=287)医生的支持。碎片切除术(31.7%，n=226)和根治性椎间盘切除术(21.6%，n=154)分列二三位。入路选择上，34.2%(n=244)的医生坚持使用初次手术入路，22.3%(n=159)转向更开放入路，而40.8%(n=291)的医生则根据融合术需要灵活选择入路。

融合决策影响因素

深入研究融合术的选择逻辑发现，39.4%(n=281)的医生在存在伴随或早期病理变化(如不稳、进展性椎间盘退变)时考虑融合。32.9%(n=235)的医生在第二次rLDH时选择融合，而18.6%(n=133)在第一次复发时即考虑融合。逻辑回归分析揭示了引人注目的地域差异：除欧洲和南部非洲外，其他地区完成专科培训的医生均显著倾向于在首次复发时选择融合，不受经验、执业环境或手术量影响。

早期rLDH的融合决策呈现更复杂的影响模式。欧洲和南部非洲医生群体是唯一在早期复发场景中不显著倾向于融合的区域(p=0.11)，而其他所有地区均显示显著融合倾向(p<0.001)。神经外科背景的医生融合几率显著更高(p=0.004)，大手术量的医生在早期rLDH中也更倾向于融合(p<0.001)。相比之下，晚期rLDH的融合决策则不受医生经验、执业环境或手术量影响，呈现更一致的全球趋势。

讨论与结论

本研究深入探讨了rLDH手术偏好背后的临床逻辑。部分椎间盘切除术(PD)在早期复发中的主导地位反映了医生对激进手术导致加速退变的担忧。历史上，O'Connell提出的根治性椎间盘切除术(RD)因可能导致终极板损伤和加速邻近节段退变而受到批评。相反，Williams和Spengler描述的部分椎间盘切除术(PD)虽被质疑复发率较高，但长期随访显示其背部疼痛发生率比RD低2.5倍。

融合术在晚期rLDH中的优势地位体现了对进行性退变过程的认可。晚期复发多被视为疾病进展而非初次手术减压不足的结果，因此融合术可避免未来再次手术。值得注意的是，32.9%的医生仅在第二次复发时选择融合，仅18.6%在首次复发时即考虑融合，反映了医生对融合术加速邻近节段退变风险的谨慎态度。

地域差异成为本研究最引人注目的发现之一。欧洲医生在早期rLDH中表现出的保守态度可能反映了不同的培训体系、医疗文化或资源分配。神经外科医生比骨科医生更倾向于早期融合的差异，可能源于不同的培训重点和临床经验。大手术量医生更倾向于融合的现象，可能与他们的技术熟练度和对复杂情况的处理经验有关。

手术入路选择上，医生普遍倾向于使用与初次手术相同的入路，这反映了微创技术(如 tubular 和内镜入路)的普及提高了翻修手术的可操作性。然而，当初次手术采用传统开放式椎间盘切除术时，医生多会转向更开放的翻修技术以避免并发症。

本研究存在若干局限性：横断面设计无法确立因果关系；自愿参与可能引入回答偏倚；AO脊柱会员的回复率较低可能限制结果普适性；未区分首次与多次复发场景。然而，其优势在于样本的全球代表性、大样本量以及对rLDH手术决策的深入探索。

研究结论明确指出，部分椎间盘切除术(PD)和椎间融合术分别是早期和晚期rLDH的主要选择。融合决策主要取决于手术节段和邻近节段的不稳与退变状态。早期rLDH的融合选择显著受地域、外科培训和手术量影响。这些发现为建立rLDH标准化治疗路径提供了重要基础，强调了未来需要前瞻性研究比较不同手术策略的长期结果，并探索医生培训、区域实践和患者特定因素对手术结果的影响。