血管加压素在儿童重症监护病房的应用时机与疗效分析：一项回顾性队列研究

《Intensive Care Medicine – Paediatric and Neonatal》：Timing and response to vasopressin in children in a paediatric intensive care unit

本研究针对儿童休克治疗中血管加压素（vasopressin）使用时机不明确的临床难题，通过回顾性分析2017-2023年10,750例PICU患儿数据，发现早期联合血管加压素（中位时间4小时）与降低死亡率显著相关（aOR 0.94），为优化儿童血管活性药物序贯治疗方案提供了重要循证依据。

　　

在儿科重症监护病房（PICU）中，休克患儿的血流动力学管理始终是临床工作的核心挑战。去甲肾上腺素（noradrenaline）作为一线血管活性药物被广泛使用，但当患儿出现 catecholamine 抵抗时，血管加压素（vasopressin）常被用作救援治疗。然而，关于血管加压素在儿童群体中的最佳使用时机、合适剂量以及其对预后的影响，长期以来缺乏高质量的研究证据。既往最大的随机对照试验仅纳入69例患儿，且未能证实血管加压素可缩短血管活性药物使用时间。在成人研究中，虽然血管加压素未能显著降低总体死亡率，但显示出了肾脏保护作用。近年来有观察性研究提示，早期使用血管加压素可能与改善预后相关，但这些发现在儿童群体中尚未得到验证。

《Intensive Care Medicine – Paediatric and Neonatal》近期发表了由Ben Gelbart博士领衔的研究团队完成的题为《Timing and response to vasopressin in children in a paediatric intensive care unit》的重要研究。该研究回顾性分析了2017年至2023年间澳大利亚皇家儿童医院PICU的10,750例住院患儿数据，其中453例（4%）接受了血管加压素治疗。研究团队通过电子健康记录（EHR）系统提取了详细的血管活性药物使用数据，包括剂量、给药时间点以及临床结局指标。他们采用多变量逻辑回归模型，调整了年龄、体外循环、PELOD-2（小儿器官功能障碍评分）和乳酸水平等混杂因素，深入探讨了血管加压素使用时机与预后的关联。

主要研究方法

研究团队利用皇家儿童医院PICU的临床数据库，纳入了7年间接受血管活性药物治疗的2,923例住院患儿。通过电子健康记录系统精确提取了去甲肾上腺素和血管加压素的给药时间、剂量参数。急性肾损伤（AKI）的诊断严格依据KDIGO（肾脏病改善全球结局）指南标准，基线肌酐采用Schwartz-Lyon公式估算。统计分析包括描述性统计、Wilcoxon秩和检验以及多变量逻辑回归，全面评估了血管加压素使用时机与死亡率、器官功能等结局的关联。

研究结果

患者特征与血管加压素使用模式

在接受血管加压素的患儿中，43%患有先天性心脏病（CHD），21%为脓毒症患者。与仅使用去甲肾上腺素的患儿相比，血管加压素组患儿病情更重，PIM3（小儿死亡指数）评分更高（6.0% vs 1.7%），需要更多的机械通气、体外膜肺氧合（ECMO）和肾脏替代治疗（RRT），死亡率也显著更高（30.6% vs 4.5%）。

血管加压素给药时机与剂量

血管加压素的起始中位剂量为0.02 U/kg/h，从PICU入院到开始使用血管加压素的中位时间为13.9小时。在406例（90%）于开始去甲肾上腺素后24小时内加用血管加压素的患儿中，两药使用的间隔时间中位数为4小时，此时去甲肾上腺素的中位剂量为0.15 μg/kg/min。

血管加压素对去甲肾上腺素用量的影响

无论血管加压素是在开始去甲肾上腺素后早期（≤4小时）还是晚期（>4小时）加用，加用后24小时内去甲肾上腺素的剂量均呈现下降趋势，且下降幅度在不同时间间隔组间相似。

血管加压素时机与死亡率的关系

多变量逻辑回归分析显示，去甲肾上腺素与血管加压素使用的间隔时间（作为连续变量）越短，PICU死亡率越低（调整后比值比aOR 0.94，95%置信区间CI 0.91-0.98）。

不良事件

接受血管加压素治疗的患儿，其心律失常（17% vs 10%）、胃肠道缺血（4% vs 1%）和肢体缺血（9% vs 2%）的发生率均高于仅使用去甲肾上腺素的患儿。

研究结论与意义

本研究揭示了在大型三级儿童医院PICU中，血管加压素应用于约4%的住院患儿，尤其常见于脓毒症和先天性心脏病患儿。研究发现，早期加用血管加压素（中位时间4小时）与降低死亡率存在关联。尽管这是一项观察性研究，不能确立因果关系，但其结果与成人研究的数据相呼应，为未来在儿童中开展针对血管加压素使用时机的随机对照试验提供了重要的理论依据和假设生成。值得注意的是，血管加压素组患儿的不良事件发生率更高，这反映了该组患儿本身病情更重，但也提示需要密切监测相关并发症。这项研究填补了儿童血管活性药物序贯治疗领域的证据空白，强调了治疗时机可能在危重患儿预后中扮演的关键角色，对指导临床实践和未来研究方向具有重要价值。