直肠腺癌伴卵黄囊瘤样成分：罕见病例报告及文献综述揭示其临床病理特征与治疗挑战

《International Cancer Conference Journal》：Rectal adenocarcinoma with a yolk sac tumor component: A rare case report and review of the literature

本刊推荐：为解决结直肠卵黄囊瘤样癌（YST-like carcinoma）这一罕见疾病诊断困难、治疗策略不明的问题，研究人员开展了一项针对直肠腺癌伴YST样成分的病例研究及文献回顾。研究详细报道了第7例结直肠YST样癌病例，通过组织病理学、免疫组化（SALL4、Glypican3、AFP）及基因检测（KRAS G12S突变）明确了诊断，并对比分析了其与纯性结直肠YST在临床表现、预后（中位生存期仅6个月）及治疗（如BEP/VIP方案）上的异同。该研究强调了术后准确病理诊断对于指导治疗的重要性，并为这类罕见肿瘤的临床管理提供了重要见解。

　　

在肿瘤学的广阔领域中，结直肠癌是常见的恶性肿瘤之一，但其病理类型通常较为典型。然而，自然界总是存在例外，一些极其罕见的亚型挑战着医生的诊断智慧和治疗策略。其中，卵黄囊瘤（Yost Sac Tumor, YST）是一种恶性生殖细胞肿瘤，绝大多数发生在性腺（卵巢或睾丸），但偶尔也会在性腺外的部位出现，这类肿瘤被称为性腺外生殖细胞肿瘤。更令人困惑的是，有时在常见的上皮性癌（如胃癌、结直肠癌）中，会观察到一些在形态学和免疫表型上类似于YST的成分，这类肿瘤被归类为“卵黄囊瘤样癌”（YST-like carcinoma）。这类肿瘤不仅罕见，其生物学行为、临床预后以及对治疗的反应都笼罩在迷雾之中，尤其是当其发生在结直肠时，相关的报道更是凤毛麟角。

正是为了拨开这层迷雾，来自日本旭川医科大学的研究团队在《International Cancer Conference Journal》上发表了一篇题为《Rectal adenocarcinoma with a yolk sac tumor component: A rare case report and review of the literature》的病例报告。研究人员通过详细报道一例66岁男性直肠腺癌伴YST样成分的病例，并结合对既往文献的系统性回顾，旨在揭示这种罕见肿瘤的临床病理特征，探讨其可能的发病机制，并为其诊断和治疗提供基于证据的见解。这项研究的意义在于，它汇集了目前关于结直肠YST样癌的有限知识，为临床医生识别和应对这一挑战提供了宝贵的参考，特别是强调了其侵袭性强、易发生肝转移和预后差的特点。

为了深入探究这一罕见病例，研究人员综合运用了多种关键的临床与实验室技术方法。研究基于一例66岁男性患者的临床诊疗过程。关键方法包括：1. 影像学评估，如结肠镜检查、计算机断层扫描（CT）和正电子发射断层扫描（PET）-CT，用于肿瘤定位、分期和转移灶筛查；2. 外科手术干预，即腹腔镜腹会阴联合切除术伴左侧淋巴结清扫，获取肿瘤组织标本；3. 组织病理学与免疫组织化学分析，通过苏木精-伊红（HE）染色观察细胞形态和排列结构（如筛状、网状、乳头状结构及Schiller-Duval样小体），并利用特异性抗体检测SALL4、Glypican3和甲胎蛋白（AFP）的表达以确认YST样成分；4. 分子病理学检测，包括错配修复蛋白（MMR）免疫组化以排除林奇综合征，以及KRAS和BRAF基因突变分析；5. 文献综述，系统性检索和分析既往报道的类似病例，以进行对比和总结。

病例展示

患者为一名66岁男性，主诉为便血。结肠镜检查发现距肛缘5厘米处直肠前壁有一个25x20毫米的肿瘤。活检诊断为中度分化管状腺癌，并检测到KRAS G12S突变。影像学分期为cT3, cN2b, cM0, cStage IIIC。患者接受了腹腔镜腹会阴联合切除术。术后对切除标本进行的大体观察显示，肿瘤大小为39x34毫米，伴有溃疡。

组织病理学检查结果

显微镜下观察，肿瘤主要成分为中度分化管状腺癌，可见不典型柱状细胞形成融合的、筛状的以及不规则的腺管结构。值得注意的是，在大约5%的肿瘤区域内，观察到与主体腺癌截然不同的形态：细胞核呈圆形，染色质深染，可见核仁，胞浆淡染至淡嗜酸性。这些细胞以网状、管状和乳头状结构增殖，并可见类似Schiller-Duval小体的特征性结构。免疫组织化学染色显示，该区域细胞SALL4呈弥漫阳性，Glypican3呈局灶阳性，而AFP为阴性。结合形态学和免疫表型，该区域被确认为YST样成分。最终病理诊断为腺癌伴YST样成分，病理分期为pT3, pN2a, pM0, pStage IIIB。错配修复蛋白表达正常。

讨论

通过对包括本例在内的16例结直肠YST（7例为YST样癌，9例为纯性YST）的文献回顾，研究人员揭示了几个关键点。首先，结直肠YST样癌患者的平均年龄（49岁）高于纯性结直肠YST（28岁），且无性别倾向，而纯性YST好发于女性。两者最常见的发生部位均为直肠。其次，结直肠YST样癌表现出高度侵袭性，所有报道病例均发生肝转移，其中位生存期仅为6个月，预后极差。

关于YST样成分的来源，存在两种主要假说：“碰撞瘤”假说认为腺癌和生殖细胞肿瘤是独立发生而后偶然共存；“去分化”假说则认为腺癌细胞因基因组不稳定而逆向分化为具有生殖细胞表型的细胞。本例中肿瘤不在人体中线位置，且YST样成分与腺癌成分紧密相邻，更支持“去分化”机制。

在诊断方面，血清AFP水平是YST的重要标志物，但并非绝对。本例术前血清AFP水平正常，肿瘤组织AFP免疫染色也为阴性，这与多数报道病例不同。研究人员指出，AFP免疫染色可能存在异质性，即使组织染色阴性，也不能完全排除肿瘤产生AFP的可能。此外，需要与另一种AFP产生的结直肠肿瘤——伴肠母细胞分化的结直肠腺癌（CAED）进行鉴别，后者在组织学上有其特征性的原始肠样结构。

治疗策略是面临的另一大挑战。对于纯性性腺外YST，标准治疗方案是采用以顺铂为基础的化疗，如BEP（博来霉素+依托泊苷+顺铂）或VIP（异环磷酰胺+依托泊苷+顺铂）方案，疗效显著。有文献报道原发性直肠YST经BEP方案化疗后手术，获得了长期无病生存。然而，对于腺癌与YST样成分共存的YST样癌，究竟应该优先针对腺癌成分进行化疗，还是优先采用针对YST的化疗方案，目前尚无定论。本例患者因合并额颞叶痴呆，体能状态（PS）评分为2，未接受术后辅助化疗，术后6个月即发现肝转移。

结论

本研究详细报道了一例罕见的直肠腺癌伴YST样成分病例，并通过对文献的综述，系统阐述了结直肠YST样癌的临床病理特征。研究表明，这类肿瘤具有高度侵袭性，易发生肝转移，预后不良。由于其罕见性，术前诊断极具挑战性，准确的术后病理诊断至关重要，应结合形态学观察（如网状、乳头状结构、Schiller-Duval样小体）和免疫组化标记（SALL4、Glypican3、AFP）。在治疗方面，对于这类混合性肿瘤的最佳治疗策略仍需更多病例积累和研究来探索，但考虑到YST成分对化疗可能敏感，在制定治疗方案时应予以充分考虑。本研究为临床医生认识和处理这一罕见疾病提供了重要的知识框架，强调了提高诊断意识和开展个体化多学科诊疗的必要性。