术前经颅多普勒评估脑血流速度对心脏手术后谵妄的预测价值

《Journal of Clinical Monitoring and Computing》：Transcranial doppler assessment of preoperative cerebral blood flow velocity in cardiac surgery patients

本研究针对心脏手术后常见并发症术后谵妄(POD)的预测难题，探讨了术前经颅多普勒(TCD)测量大脑中动脉平均血流速度(mMCAvmean)的预测价值。研究发现mMCAvmean每降低1 cm/s，POD发生风险增加9.2%(OR=0.908)，为术前识别高危患者提供了新方法。

　　

随着人口老龄化进程加速，术后谵妄(Postoperative Delirium, POD)已成为临床实践中的重要挑战。在心脏手术领域，这一问题尤为突出——超过半数的患者在接受体外循环(Cardiopulmonary Bypass, CPB)手术后会出现这种急性意识障碍。POD不仅导致患者住院时间延长、医疗费用增加，更与更高的死亡风险密切相关。

目前医学界面临的一个关键难题是：如何早期识别哪些患者更容易发生POD？传统风险预测工具在心脏手术患者中表现不佳，而术中脑灌注监测又需要昂贵设备，难以普及。值得注意的是，心脏手术期间，特别是CPB过程中，脑自动调节(Cerebral Autoregulation, CA)功能可能受损，导致脑部供血异常。但直接测量CA需要复杂技术，临床应用受限。

为此，德国慕尼黑大学医院的研究团队开展了一项创新性探索，他们的研究成果发表在《Journal of Clinical Monitoring and Computing》上。研究人员将目光投向了一种相对简单、无创的检查手段——经颅多普勒(Transcranial Doppler, TCD)，试图回答一个关键问题：术前测量的大脑血流速度能否预测POD风险？

研究团队招募了41名接受择期心脏手术的老年患者（年龄≥60岁），在手术前一天使用TCD设备测量了患者双侧大脑中动脉(Middle Cerebral Artery, MCA)的血流速度参数。他们特别关注平均血流速度(MCAv_mean)，并计算了双侧平均值(mMCAv_mean)。术后五天內，研究人员使用3D-CAM、CAM-ICU和Nu-DESC等标准化评估工具每日筛查POD。

技术方法方面，本研究采用前瞻性观察设计，纳入41例CPB心脏手术患者。关键技术包括：术前双侧TCD测量MCA血流速度；使用Edmonton和Fried量表评估衰弱状态；应用3D-CAM、CAM-ICU和Nu-DESC工具进行POD诊断；采用逻辑回归分析评估mMCAv_mean与POD的关联性。

结果

患者特征：最终纳入的41例患者中，21人(51%)发生POD。两组患者在年龄、性别、手术类型等方面无显著差异，但POD患者体重较轻，手术时间和CPB时间更长。

TCD测量结果：POD患者的mMCAv_mean显著低于无POD患者(30 vs. 37 cm/s)。左侧MCAv_mean的组间差异尤为明显。

血流速度与POD关联：单因素逻辑回归显示，mMCAv_mean每降低1 cm/s，POD风险增加9.2%(OR=0.908, 95%CI:0.840-0.981)。多因素调整后该关联仍然显著。

ROC分析：mMCAv_mean预测POD的ROC曲线下面积显著，29.75 cm/s阈值时敏感度75%，特异度61.9%。

研究团队观察到一个有趣现象：左侧MCAv_mean与POD的关联比右侧更加一致和显著。这种大脑半球不对称性可能反映了脑血管调节的侧化差异，为未来研究提供了新方向。

讨论部分指出，该研究首次发现术前TCD测量的脑血流速度与心脏手术后POD存在显著关联。即使考虑了衰弱程度、手术时间等影响因素，mMCAv_mean仍保持独立的预测价值。这表明术前脑血流速度较慢可能反映了潜在的脑血管调节功能受损，使患者在CPB期间更容易出现脑灌注异常。

值得注意的是，较低mMCAv_mean可能与脑血管病变或心血管风险增加有关，这可能是连接脑血管健康与POD风险的潜在机制。然而，研究者也强调，较低血流速度本身可能不是直接病因，而是反映了更广泛的脑血管健康状况。

研究的局限性包括样本量较小、TCD测量的操作者依赖性，以及未系统记录心房颤动、颈动脉狭窄等已知POD风险因素。此外，研究仅测量了术前基础状态下的血流速度，未监测术中和术后动态变化。

展望未来，研究人员建议探索运动负荷下的脑血管反应性，这可能更能反映脑循环储备功能。更重要的是，基于术前TCD测量结果个体化调整CPB参数，可能是减少POD的新策略。TCD监测在搏动性CPB flow研究中也具有潜在价值。

该研究的临床意义在于，TCD作为一种相对简便、无创的床旁工具，有望整合到心脏手术患者的术前风险评估中，帮助识别POD高危患者，从而有针对性地加强预防措施。未来需要更大规模的研究验证这些发现，并探索基于TCD的个体化脑灌注管理策略是否能真正降低POD发生率。

结论部分强调，心脏手术后谵妄仍然是最常见的并发症，本研究表明术前TCD测量的大脑血流速度与POD风险显著相关，为术前风险评估提供了新指标。每降低1 cm/s的mMCAv_mean对应9.2%的POD风险增加，这一发现支持进一步研究TCD在指导个体化脑保护策略中的应用价值。