基于医保数据的骨质疏松性骨折后治疗差异：个体与社区层面决定因素分析

《Journal of General Internal Medicine》：Individual and Community-level Determinants of Osteoporosis Treatment Following Fracture Among Medicare Beneficiaries

本研究针对骨质疏松性骨折后药物治疗率低这一临床难题，利用美国医保数据（2016-2021年5%随机样本）开展回顾性队列研究，系统分析了个体预防服务利用和社区健康社会决定因素(SDoH)对骨折后骨质疏松(OP)治疗的影响。研究发现仅11.9%的患者骨折前接受治疗，77.6%始终未治疗；预防服务（骨密度检测、疫苗接种等）显著提升治疗率，而社区社会经济障碍和抑郁史则成为重要阻碍因素，且存在性别特异性差异。该研究为优化骨折后二级预防策略提供了重要循证依据。

　　

当一位老年人因轻微摔倒导致骨折时，这往往是骨质疏松症(osteoporosis, OP)发出的危险信号。尽管临床指南明确建议对发生过骨质疏松性骨折的患者进行药物治疗以预防二次骨折，但现实情况却不容乐观。在美国，每年约有200万50岁以上的成年人发生骨质疏松性骨折，而骨折后的规范化治疗率却持续处于低水平。这种"治疗缺口"在男性患者中尤为突出，由于骨质疏松常被误认为是"女性疾病"，男性患者即使发生骨折，接受评估和治疗的概率也显著低于女性。究竟是什么因素阻碍了患者获得应有的治疗？个体特征和社区环境如何共同影响治疗决策？这些问题的解答对改善患者预后、减轻医疗负担具有重要意义。

为破解这一难题，由吴鸿科(Hongke Wu)和刘晔(Ye Liu)共同领导的研究团队开展了一项大规模回顾性队列研究，其结果发表于《Journal of General Internal Medicine》。研究人员利用美国医疗保险和医疗补助服务中心(Centers for Medicare and Medicaid Services)2016-2021年间5%的随机样本数据，纳入了55,191名65岁以上、在2017-2020年间首次发生主要骨质疏松性骨折（髋部、椎体、骨盆、肱骨、股骨或桡骨/尺骨）的医保受益人。研究采用机器学习方法（Lasso惩罚Cox模型）筛选关键变量，并特别关注了预防服务利用、社区社会决定因素(social determinants of health, SDoH)以及性别差异对骨折后骨质疏松治疗的影响。

主要技术方法

研究团队采用多层次数据分析策略：首先通过探索性因子分析将15个邮政编码制表区域(ZIP Code Tabulation Area, ZCTA)级别的社区指标归纳为三个综合因子（住房障碍、老年孤立和社会经济障碍）；其次使用Lasso-Cox比例风险模型进行变量筛选和风险比(Hazard Ratio, HR)估计；同时通过敏感性分析和亚组分析验证结果稳健性。研究还评估了骨折前后骨质疏松治疗模式的变化，包括治疗启动、转换和终止情况。

研究结果

患者特征与治疗现状

研究队列中78.7%为女性，最常见骨折部位是椎体（39.2%）。骨折前仅有11.1%的患者接受过骨质疏松药物治疗，9.7%有骨质疏松诊断。超过三分之二（77.6%）的患者在骨折前后均未接受任何骨质疏松治疗，凸显出骨质疏松管理存在的巨大缺口。

预防服务的关键作用

骨折前一年内接受的预防性服务与骨折后治疗启动显著相关。骨密度(bone mineral density, BMD)检测对男性（HR=1.57）和女性（HR=1.15）均有积极影响；流感/肺炎球菌疫苗接种同样提升了两性的治疗概率（男性HR=1.28，女性HR=1.13）。年度健康访视(wellness visit)仅与男性治疗启动相关（HR=1.20），而癌症筛查（乳腺X线摄影或结直肠癌筛查）仅与女性相关（HR=1.20）。这些发现表明，积极参与预防保健的患者更可能接受骨折后治疗。

社区因素的性别特异性影响

社区层面的社会经济障碍（低收入、高贫困率、活动房屋居住率高、无保险）与女性骨折后治疗概率降低显著相关（HR=0.89），但在男性中未观察到类似关联。其他社区因素（住房障碍、老年孤立）则未显示显著影响。这一结果提示，社区社会经济劣势对女性骨质疏松治疗的影响可能更为突出。

个体因素与并发症

抗抑郁药使用史和跌倒史与两性骨折后治疗概率降低均相关。高龄（≥85岁）、高查尔森合并症指数(Charlson comorbidity score)、痴呆和心血管事件仅与女性治疗概率降低相关。值得注意的是，骨折前已接受骨质疏松治疗是骨折后治疗的最强预测因素（男性HR=12.89，女性HR=8.35）。

治疗模式与依从性变化

在完成一年随访的40,204名患者中，治疗模式分析显示，骨折事件本身会影响治疗连续性。骨折前已治疗的患者中，依从性在骨折前就开始下降；骨折后，男性的依从性继续显著下降（p=0.037），而女性则保持相对稳定。

对于骨折后新启动治疗的患者，两性的依从性均随时间逐渐下降。这些模式突显了骨折后时期在维持治疗依从性方面面临的挑战。

研究结论与意义

本研究揭示了骨质疏松性骨折后治疗的持续不足，尤其是在男性中。预防保健的参与与治疗启动密切相关，而社会经济劣势和抑郁是重要的障碍因素，且存在性别特异性模式。研究结果支持将骨折护理路径整合到预防访视中，并关注社会经济弱势社区，特别是针对女性和男性采取差异化策略。

这些发现为设计和实施有针对性的干预措施提供了重要依据，如基于健康访视的骨质疏松教育和筛查，以及解决心理健康问题作为骨折后综合护理的一部分。未来研究应评估定制化干预措施在骨折后期间的效果，以支持康复并降低二次骨折风险。

研究的创新之处在于同时考虑了个体和社区层面因素，并揭示了这些因素对骨质疏松治疗的性别特异性影响。通过识别关键的可改变因素（如预防服务利用），本研究为改善骨质疏松性骨折患者的长期预后指明了方向，对公共卫生政策和临床实践均具有重要启示。