门诊环境中聚焦工作因素能否促进复工？NSAC Nudge多中心随机对照试验的发现

《Journal of Occupational Rehabilitation》：Expanding the Focus on Work Factors in an Outpatient Setting: Does a Nudge of Patients and Clinicians have an Effect on Return-to-Work and Benefits? Findings from the NSAC Nudge Multicentre Randomised Controlled Trial

为解决工作相关因素对肌肉骨骼疾病(MSD)和常见精神障碍(CMD)患者复工(RTW)和病假(SA)影响的问题，研究人员开展了NSAC Nudge多中心随机对照试验，通过问卷“助推”(Nudge)患者和临床医生关注工作动机、复工障碍和工作环境(MBW)因素。研究发现，在为期12个月的随访中，该干预措施对复工率、病假天数或残疾福利均无显著影响。结果表明，在已具备工作焦点的专科门诊环境中，进一步结构化地增加工作焦点收效甚微。

　　

在现代福利国家，雇员在生病时有权享受病假(SA)津贴，这提供了必要的支持。然而，病假也可能对个人和社会产生意想不到的负面后果：无法工作的人常常经历健康和生活质量的下降，而有证据表明工作对心理健康具有保护作用。因此，复工(RTW)被强调为肌肉骨骼疾病和心理健康障碍患者的治疗目标。从社会角度看，高企且不断增长的病假和残疾率导致生产力损失和公共开支增加，对许多西方国家的福利体系可持续性构成挑战。大部分病假和工作能力下降归因于常见精神障碍(CMD)和肌肉骨骼疾病(MSD)，这些病症非常普遍，且对有效干预措施的需求很高。这给医疗保健系统的能力和资源利用带来了影响。因此，旨在减少病假和残疾抚恤金(DP)以及增加就业的政策和干预措施，在经济合作与发展组织(OECD)国家受到相当多的关注。

根据生物心理社会模型，众所周知，病假不仅仅受医疗状况影响；若干因素，包括社会决定因素，也可能起作用。例如，仅治疗精神或肌肉骨骼疾病的症状可能不足以减少病假。在患者层面，以工作为重点的临床干预和研究有所增加，有人认为在健康干预中整合关注复工的策略对复工很重要。然而，研究一直难以证明工作相关干预措施对复工或病假状况能带来一致的长期益处，并且对于针对不同诊断患者的工作相关干预措施对复工的效果存在不确定性。最近的两项系统评价和荟萃分析发现，没有哪种特定的工作相关干预措施在促进复工方面比其他措施更有效，但包含各种认知行为疗法(CBT)干预的变体，包括以工作为重点的CBT，对CMD和MSD的复工结局显示出有希望的结果。另一项系统评价的作者未能就哪些因素使得职业康复干预措施在促进长期病假员工复工方面有效（或无效）得出结论，但他们确定了几个通常与成功干预相关的特征，包括咨询、动机性访谈、复工计划、工作安置、实践技能培训和工作场所建议。总之，关注工作相关因素似乎有望改善复工结局。有几种机制可以解释为何以工作为重点的方法可能有用。

首先，工作年龄人群的精神障碍症状和肌肉骨骼疼痛以及请病假的需求可能源于工作场所环境因素、工作家庭冲突或一般生活压力源。这些因素在临床情境中并不总是会浮现。未能认识或调查症状的根本原因可能带来医疗化、强化病人角色和增加医疗使用的风险。其次，自我感知的复工障碍可能挑战长期病假后的复工。复工障碍可能是关系性的、认知性的或情绪性的，并且可能由病假引起或在病假期间恶化。这些障碍可能延长复工过程并加剧健康问题。第三，患者的动机在关于工作或病假的决策中起作用。动机受到复杂的信念、态度、社会规范和个人目标结构的影响，而社会学习理论为理解动机如何影响复工过程提供了一个框架。在长期病假后，复工可以被视为一个行为改变过程，其中自我效能信念、目标、结果期望以及感知到的环境因素和障碍共同塑造动机和行为，其潜在的可改变性使其成为干预的目标。这表明在临床护理中解决动机问题有潜力改善复工结局。

这些发现意味着，动机、复工障碍和工作环境这三个因素代表了改善对患有常见精神和/或肌肉骨骼疾病且正在休病假或有病假风险患者的临床护理的潜力。因此，增加患者及其临床医生对这些因素的关注，可能对改善复工和缓解症状都具有潜力。这种关注可以通过“助推”(Nudge)来促进。这个概念指的是选择架构中任何能以一种可预测的方式改变人们行为而不限制其选择的方面，并建立在关于人们如何做出决策的心理学理论之上。然而，一项系统评价和荟萃分析指出，该术语没有明确的技术定义，并且对助推进行分类的努力导致了各种模型。已经描述了多种技术，使得助推和非助推之间的区别变得模糊。助推已被应用于各种场景，以实现一系列不同的结果和目的，包括公共卫生、医疗环境中的患者和临床医生，以及在健康经济学领域。助推也已成功应用于复工结局，例如通过引入雇主、病假员工及其全科医生之间的强制性对话会议。尽管助推在健康领域越来越受欢迎，但不同研究之间助推的效果大小差异很大，并且一些助推已被证明无效。

在这项随机对照试验(RCT)中，研究人员测试了在针对CMD和/或MSD患者的以工作为重点的门诊诊所中，推动关注工作动机、复工障碍和工作环境(MBW)因素的助推是否对工作结局或福利有影响。该干预措施是一项涵盖MBW因素的诊前问卷调查，分发给患者，并在咨询前向诊所的物理治疗师、心理学家和医生提供患者回答的摘要报告。据研究人员所知，此前没有研究在专门的、以工作为重点的环境中测试这种特定形式的助推以改善复工。

该助推干预的预期机制是，问卷调查将导致1) 患者预期在治疗期间会讨论MBW因素，和/或2) 临床医生在治疗期间更关注MBW因素，这既是因为报告本身，也是因为患者的期望。因此，研究人员假设助推将构建关于MBW因素的临床对话框架，总体上将对工作结局产生积极影响。

为了验证这一假设，研究人员在挪威北部的五家[HelseIArbeid] (HIA) 门诊诊所开展了一项多中心、单盲、平行两组随机对照试验。HIA诊所为被转诊患有MSD和/或CMD（轻度至中度焦虑或抑郁）并希望留在或返回工作或教育的患者提供协调的、多学科的门诊服务。该研究招募了1171名患者，最终有1091名符合主要分析条件的患者被纳入分析。患者被随机分配接受仅包含健康因素的问卷调查（对照组），或接受包含健康因素以及工作动机、复工障碍和工作环境(MBW)的问卷调查（干预组，助推组）。临床医生也会通过接收基于患者调查的患者报告摘要而受到“助推”。主要结局指标是通过国家登记处获取的为期一年的随访期内，患者的病假天数和福利数据。

主要关键技术方法包括：采用多中心随机对照试验设计；使用定制化的数字调查工具(Tivian A/S)进行患者随机化和问卷调查数据收集；基于国家登记数据（挪威劳工福利管理局，NAV）客观评估病假(SA)、工作评估津贴(WAA)、残疾抚恤金(DP)等主要结局指标；使用成熟的量表（如HSCL-10评估焦虑抑郁症状，努力-回报失衡(ERI)模型、需求-控制-支持(DCS)模型、工作-家庭干扰(WHI)等评估工作环境因素）进行基线特征和MBW因素测量；使用独立样本t检验和曼-惠特尼U检验进行统计分析。

结果

基线特征

在符合纳入标准的1091名患者中，女性（66.6%）多于男性，平均年龄为42.8岁（标准差10.5）。大多数患者（56.5%）在公共部门工作。关于福利状况，59.6%的患者处于病假状态，其当前病假期的平均持续时间为103.9天（标准差90.3）。有11.3%的患者领取工作评估津贴(WAA)。大多数患者报告患有肌肉骨骼问题（76.1%），并且74.3%的患者达到焦虑和抑郁的病例水平症状标准（HSCL-10≥1.85）。干预组和对照组在人口统计学或健康特征方面没有统计学上的显著差异。

MBW因素在干预组基线时的情况

总体而言，患者对工作的动机高于对福利的动机。工作环境问题的平均得分表明患者体验到时间压力和持续思考工作，但也感受到足够的尊重和声望（努力-回报失衡，ERI）。患者也报告工作需求高，但同时他们体验到控制感和社会支持（需求-控制-支持，DCS）。除了工作后没有太多精力留给家庭或家庭责任外，患者并未体验到显著的工作-家庭干扰(WHI)。关于职场欺凌，11.3%的患者报告工作中存在欺凌问题。13.0%的患者报告在工作场所有问题性地暴露于噪音、污染、溶剂或化学品，26.1%的患者的工作包含不利的工作姿势。

干预措施对结局的影响

在365天的观察期内，干预组和对照组在残疾抚恤金(DP)平均累积天数（差异0.3天）、工作评估津贴(WAA)（差异6.6天）、全病假(FSA)（差异2.7天）、分级病假(GSA)（差异0.4天）以及工作/其他（包括就业、教育或失业）天数（差异8.5天）方面均相似。使用独立样本t检验，干预组与对照组在任何指定结局上均无统计学显著差异。使用非参数检验对非正态分布数据进行稳健性检查，结果相同。此外，在12个月的随访期间，未观察到干预组在工作天数增加或福利/病假天数减少方面存在任何模式。除了在第11个月对照组的分级病假(GSA)天数显著低于干预组（平均差0.7天，p=0.049）外，随访期间任何月份的随机分组之间的相对分布均无统计学显著性差异，研究人员认为这是一个偶然发现，缺乏实际或临床重要性。

结论与讨论

在这项多中心随机对照试验中，旨在通过助推引导患者及其临床医生更加关注工作动机、复工障碍和工作环境(MBW)因素，以期改善患有常见精神和/或肌肉骨骼疾病患者的工作结局。然而，该助推并未产生预期效果。在12个月的随访期内，干预组和对照组在累积工作天数或任何形式福利的累积天数上均未观察到显著差异。

据研究人员所知，这是首次在以工作为重点的专科医疗环境中测试同时助推患者和临床医生关注MBW因素是否对工作结局或福利产生影响的研究。虽然有研究表明问卷调查可以影响复工，也有证据支持向患者提出关于特定现象的问题可以影响他们的感知和意识，且该助推旨在激发医患之间就MBW因素进行相关对话具有理论支持，但它并未对假设的工作或福利结局产生预期影响。复工成功的潜在机制复杂，涉及个体内在因素以及工作场所条件、劳动力市场状况或补偿系统等外部因素。在治疗环境中，即使通过问卷识别出结构性问题，临床医生可能也无力改变或影响它们。虽然将工作焦点整合到治疗环境中可能对复工结局产生积极影响，但本研究的结果与先前文献一致，即关于哪种类型的以工作为重点的干预措施在复工方面效果最好，尚无确凿证据。近期一项在挪威初级保健环境中进行的随机对照试验测试了针对全科医生的以工作为重点的CBT沟通工具，并在较短的随访期内报告了对病假的显著影响。这表明在有病假风险患者的治疗管理中纳入工作焦点具有潜力，但在本试验中，实施干预的临床医生已经具备以工作为重点的治疗经验。这意味着可能难以施加比诊所现有基础上更多的工作焦点。总体而言，纳入基于CBT的干预措施变体对MSD和CMD的复工结局显示出有希望的结果。本研究中使用的助推可能不够全面，或者在该特定环境中，工作焦点的潜力可能已被充分挖掘。

研究优势包括多中心随机对照设计、相对较大的样本量、使用全面完整的登记数据评估12个月随访期的所有福利。研究人员与临床医生的合作确保了自然主义的环境。病假证明由全科医生开具，意味着主要结局评估者不参与研究。研究效能充足，避免了II类错误。统计效能和随机化确保干预组和对照组在所包含的任何变量上没有显著差异。试验在临床医生已经处理工作因素的诊所进行，这可能降低了助推的潜在影响。由于研究随机分配的是患者而非临床医生，可能存在溢出效应，导致临床医生无意中也更关注对照组患者的MBW因素，这可能影响了结果。鉴于高度专业化的、以工作为重点的环境，研究结果和助推内容可能无法推广到其他环境。

总之，旨在增加对工作动机、复工障碍和工作环境因素关注的助推干预措施，在专科医疗门诊诊所中，并未显著改善工作结局。结果表明，在临床医生已经（尽管是结构性较差的方式）处理这些因素的环境中，增加工作焦点并不能改善工作结局或减少病假和福利。未来的研究应探索类似的以工作为重点的方法、助推和干预措施在初级保健等其他治疗环境中应用时是否有效。最后需要注意的是，本研究中的对照条件反映了HIA诊所的常规治疗，这种方法是否优于初级保健管理，正在一项进行中的试验中进行测试，结果预计于2026年底公布。