重新审视无人值守与有人值守的自动办公室血压测量方法：一项系统评价和荟萃分析

《Journal of the American Heart Association》：Revisiting Unattended Versus Attended Automated Office Blood Pressure Measurements: A Systematic Review and Meta‐Analysis

自动办公室血压（AOBP）无人值守与有人值守测量差异的系统综述和元分析显示，无人值守测量的收缩压和舒张压分别低2.7（95%CI：-4.7至-0.6）mmHg和-0.9（95%CI：-1.8至-0.1）mmHg。异质性高，主要受个别研究影响。结论认为无人值守虽操作简便，但小差异可能不足以影响临床决策，建议在常规诊疗中优先使用有人值守AOBP以简化流程。

　　
该研究聚焦于自动办公室血压测量（AOBP）中患者是否需要在场（即“ attended”与“unattended”模式）对测量结果的影响。研究通过系统综述和元分析，综合了15项符合条件的临床试验数据，共纳入1747名参与者，旨在解决长期存在的争议：无人监督的AOBP是否应成为临床常规血压测量方式。

**核心发现与背景分析**
研究显示，无人监督的AOBP测量平均比有人监督模式低2.7毫米汞柱（收缩压）和0.9毫米汞柱（舒张压）。但这一结果高度依赖两项异常数据（Chotruangnapa 2023和Bartoloni 2021），当排除这两项研究后，收缩压差异降至2毫米汞柱以下，且未达统计学显著水平。这表明当前证据对无人监督模式的价值存在争议，主要源于研究间的高度异质性。

异质性来源分析：
1. **设备差异**：9项研究使用Omron HEM-907系列设备，另有研究采用Mobil-O-Graph NG等不同机型，设备灵敏度与校准标准可能影响结果。
2. **测量环境**：部分研究允许患者与医护人员有非正式互动（如眼神接触），而严格无人监督试验要求患者完全独立，这可能导致心理压力变化。
3. **人群特征**：纳入研究涵盖不同年龄段（56-71岁）、性别比例（13%-59%）、BMI（24.8-31.0）及慢性病组合，但仅1项研究排除糖尿病患者，可能影响血压反应。
4. **操作流程**：约80%研究采用5分钟休息期+三次测量标准流程，但部分研究存在操作疏漏（如未记录首次测量中的手动调整时间）。

**方法论严谨性**
研究严格遵循PRISMA指南，采用双盲筛选流程（4名研究者独立筛选文献），并通过以下质量控制：
- 设备一致性：所有研究均使用单一品牌设备（主要集中于Omron HEM-907系列）
- 流程标准化：统一要求3次测量间隔5分钟，首次测量含人工校准步骤
- 数据提取规范：由双人独立提取17项核心数据（如设备型号、患者基础疾病等）
- 异质性控制：使用随机效应模型并开展敏感性分析（逐一剔除研究验证结果的稳健性）

**临床争议焦点**
当前血压测量指南存在明显分歧（详见表1），具体表现为：
- 北美指南（如Hypertension Canada 2025）支持两种模式皆可
- 欧洲指南（ESC 2024）推荐任选其一
- 美国AHA指南（2019）强调设备自动完成的重要性
- 亚洲地区（如泰国研究）显示更显著的无人监督效应

这种指南不一致性源于三个关键矛盾：
1. **资源分配**：无人监督模式需配备自动化设备与独立测量空间，而 attended模式仅需常规医疗设施
2. **测量精度**：传统观点认为无人监督可能因患者紧张导致血压假性升高（反向误差），但本研究显示实际误差方向相反
3. **操作复杂性**：需要协调的流程包括设备校准、患者教育、数据复核等环节

**实践启示**
研究提出三个决策维度：
1. **个体化评估**：对于存在交流障碍的患者（如阿尔茨海默病），建议采用 attended模式；健康人群可尝试无人监督
2. **设备优化**：新型设备（如HEM-907XL）在降低操作干扰方面表现更优，需配套培训体系
3. **流程再造**：医院需评估空间与人力资源（每台设备需配备独立测量室，单台日处理量≤10人次）

**现存问题与改进方向**
1. **文化差异影响**：亚洲研究显示显著差异（-10.8 mmHg），需进一步探讨文化因素（如医疗依从性）的作用机制
2. **技术迭代滞后**：现有设备多基于传统血压计原理，未充分利用AI算法进行干扰因素识别（如肢体移动检测）
3. **长期监测数据缺失**：所有研究周期均短于6个月，缺乏对无人监督模式在连续监测中的稳定性评估

**管理建议**
研究提出阶梯式实施方案：
- 一级措施（立即实施）：统一设备型号（如HEM-907系列），强制5分钟静息期，规范操作流程
- 二级措施（3-6个月）：建立分时段预约制度，优化空间利用（如候诊区改造）
- 三级措施（1年以上）：开发智能监测系统，通过语音提示和触觉反馈降低患者焦虑

**结论**
当前证据支持两种模式在血压测量上存在微小差异，但未达到临床干预标准阈值（通常为5 mmHg）。建议医疗机构根据实际条件选择：
- 高精度需求场景（如临床试验）：优先采用 attended模式
- 高效筛查场景（如社区健康中心）：可试点无人监督模式
- 需建立过渡期评估机制（建议观察周期≥12个月）

研究最终建议将血压测量标准化流程（包括设备、环境、人员配置）作为提升准确性的关键，而非单纯依赖监督方式。这一结论与2023年WHO指南修订方向一致，强调测量协议的重要性超过单一操作模式的选择。