失眠、睡眠呼吸暂停以及美国退伍军人群中高血压和心血管疾病的发病率在男性和女性中的差异

《Journal of the American Heart Association》：Insomnia, Sleep Apnea, and Incidence of Hypertension and Cardiovascular Disease Among Men and Women US Veterans

失眠与阻塞性睡眠呼吸暂停共病（COMISA）是退伍军人高血压和心血管疾病的重要风险因素，且风险在男女中均显著升高，共病状态下风险倍数最高。

　　
该研究针对美国退伍军人事务管理局（VA）近20年的医疗数据，重点分析了共病失眠和阻塞性睡眠呼吸暂停（COMISA）对高血压及心血管疾病（CVD）风险的影响，并探讨了性别差异的潜在机制。研究样本涵盖2001至2021年间登记的937,598名退伍军人，其中女性占比12%，平均年龄41岁，数据来源于VA系统的电子健康记录，包括门诊诊断、用药记录及住院信息。

研究发现，COMISA与高血压及CVD风险显著相关。整体来看，COMISA患者高血压发病风险是非患者的2.43倍（95%置信区间2.36-2.50），CVD风险更是达到3.81倍（95%置信区间3.64-3.99）。性别分层分析显示，男性与女性患者的高血压风险增幅分别为2.09倍和2.20倍，CVD风险增幅分别为3.81倍和3.44倍，说明COMISA对心血管风险的负面影响在男女中均存在，且强度相近。值得注意的是，单独失眠或OSA患者的高血压风险也分别达到1.27-1.44倍和2.00-2.26倍，但COMISA的协同效应使其风险远超单一障碍。

研究通过调整人口学特征（年龄、种族、居住地）、行为因素（吸烟、BMI、酒精滥用）及临床疾病（糖尿病、高脂血症、精神障碍）后，仍发现COMISA的独立预测价值。敏感性分析排除了医疗资源使用差异、诊断时间窗口（设置180天洗脱期）及血压测量方式的影响，结果依然稳定。特别需要指出的是，当以OSA为对照组时，COMISA患者高血压风险仍比OSA单独患者高17%-26%，CVD风险高出30%-53%，这表明两种睡眠障碍的共病状态会引发叠加效应。

性别差异分析揭示出不同特征：男性OSA诊断率（22%）显著高于女性（12%），而女性失眠比例（17.4%）高于男性（12.5%）。在风险机制上，男性OSA患者CVD风险（调整后HR=3.36）显著高于女性OSA患者（HR=2.62），可能与男性OSA更易导致心血管结构损伤有关。而女性失眠患者的高血压风险（调整后HR=1.40）略高于男性失眠患者（HR=1.27），这可能与女性更易出现睡眠碎片化及焦虑相关症状有关。研究还发现，女性VA患者睡眠障碍筛查率较低（8.7% vs 10.6%），且OSA诊断延迟可能与其非典型症状（如情绪波动而非打鼾）相关。

在临床管理方面，研究强调需建立系统筛查机制。现有VA指南虽分别规范了失眠和OSA的治疗，但缺乏针对COMISA的整合方案。数据显示，仅32%的COMISA患者接受了睡眠研究确认诊断，而PAP治疗使用率在男性（18.5%）显著高于女性（9.1%）。这提示需优化筛查流程，特别是针对女性患者需加强OSA的识别，并推广多导睡眠监测技术。同时，研究证实认知行为疗法（CBTi）联合持续气道正压通气（CPAP）治疗对COMISA患者心血管保护作用更显著，这一结论与2022年AHA指南中强调睡眠健康监测的立场一致。

研究局限性主要体现于数据来源限制：未纳入非VA医疗数据，可能低估实际风险；诊断标准依赖编码一致性，而非临床验证的病理生理指标；未追踪睡眠障碍的动态变化（如OSA治疗后失眠发生率）。此外，未明确区分入睡困难型与维持睡眠困难型失眠，可能影响干预措施的选择。

该成果对VA系统的健康管理具有直接指导意义。建议在初级保健中增加睡眠质量评估模块，将COMISA筛查纳入高血压和CVD风险评估流程。针对女性患者，需优化OSA诊断标准（如采用多导睡眠监测替代单纯症状评估），并开发针对女性更易接受的非药物干预方案（如CBTi结合正念训练）。对于男性患者，除常规OSA管理外，需特别关注失眠与代谢综合征的交互作用。研究证实，综合管理可使COMISA相关CVD风险降低34%-40%，这一数据可为医保政策制定提供依据。

未来研究可进一步探索：1）COMISA不同亚型（失眠先发 vs OSA先发）对心血管事件的差异化影响；2）精神疾病（如PTSD）与睡眠障碍的交互作用机制；3）CPAP治疗依从性与心血管获益的关系。此外，需建立跨性别别的COMISA诊疗标准，特别是在农村地区（男性占比25.9% vs 女性仅17.7%）及少数民族群体（非裔女性失眠诊断率高达28.3%）中的实施效果。

该研究为睡眠障碍综合管理提供了重要证据，特别是在退役军人这一高风险群体中，早筛早治可显著改善预后。建议医疗机构建立睡眠障碍-心血管疾病的双向转诊机制，将睡眠监测纳入心血管高危人群的常规筛查项目，并开发基于性别特征的定制化干预方案。