《Journal of Cardiology》：The RFR-FFR gradient: A novel predictor of Preprocedural microvascular dysfunction and mortality
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冠心病患者经皮冠状动脉介入治疗中RFR-FFR差异与预后相关，低值提示微血管功能障碍和共病风险增加，5.2年随访显示全因死亡率显著升高，该指标可作为预后分层和个体化治疗依据。
渡边隆弘（Takahiro Watanabe）|金城良久（Yoshihisa Kanaji）|臼井英辅（Eisuke Usui）|波多宏（Masahiro Hada）|上野宏树（Hiroki Ueno）|瀬户内美礼（Mirei Setoguchi）| Sayama Kodai | 渡边拓海（Takumi Watanabe）| 村上里子（Riko Murakami）| 星川景清（Kaisei Hosokawa）| 米内津泰士（Taishi Yonetsu）| 佐佐野哲夫（Tetsuo Sasano）| 角田恒和（Tsunekazu Kakuta）
日本茨城县土浦市土浦京都市立综合医院心血管医学科
摘要
背景
尽管分数流量储备（FFR）是评估冠状动脉狭窄的金标准，但非充血压力比值（NHPRs），如静息全周期比值（RFR），被用作侵入性较小的替代方法。然而，有研究表明，基于NHPR的经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的预后较差。我们假设RFR与FFR之间的差异（RFR-FFR）包含重要的临床信息。
方法
这项回顾性研究包括了460名慢性冠状动脉综合征患者，这些患者在左前降支（LAD）的功能评估后接受了基于FFR的择期PCI治疗，同时进行了RFR和FFR的检测。患者根据其RFR-FFR值被分为三个组。主要终点是全因死亡率。
结果
RFR-FFR值最低组的患者表现出更高的临床风险特征，包括年龄较大、女性性别、更高的合并症负担（如N端pro-B型利钠肽水平升高和肾功能下降），以及微血管功能障碍的证据（如冠状动脉流量储备和微血管阻力储备降低）。在5.2年的中位随访期间，RFR-FFR值较低的患者全因死亡率较高。多变量分析确定年龄和基线心率是低RFR-FFR值的独立预测因素。关键的是，多变量Cox回归分析显示，低RFR-FFR值是全因死亡的独立预测因素。
结论
较低的RFR-FFR值是合并症增多和微血管功能障碍的标志，与较差的长期临床结果相关。这一PCI前的新指标在慢性冠状动脉疾病患者中进行风险分层和个性化治疗策略方面具有潜在价值。
引言
准确及时地识别具有血流动力学意义的冠状动脉狭窄对于指导血运重建，特别是经皮冠状动脉介入治疗（PCI）至关重要。血管造影可以提供解剖学细节，但往往无法评估功能严重程度，尤其是对于中度病变，狭窄与血流动力学影响之间的相关性较弱[1]。分数流量储备（FFR）已成为评估冠状动脉狭窄的生理学金标准。DEFER、FAME和FAME 2等标志性临床试验表明，基于FFR的PCI可以改善临床结果，包括降低死亡率、心肌梗死（MI）和再次血运重建的发生率，这促使主要指南提出了相关建议[[2], [3], [4]]。尽管FFR有效，但它需要使用强效的充血剂（如腺苷），这可能会引起不适，并且某些患者禁用。使用压力导丝和充血过程增加了复杂性、时间和成本。这些限制促使人们开发无需充血即可评估狭窄严重程度的指标。非充血压力比值（NHPRs）是一个重要的进展，这些指标旨在基于基线血流条件提供功能信息。例如瞬时无波比值（iFR）、舒张压比值（dPR）和静息全周期比值（RFR），后者是通过计算心脏周期特定阶段Pd/Pa曲线下面积得出的。研究表明NHPRs与FFR之间存在良好相关性[5]。NHPRs的优点在于其操作简便、患者不适感少且潜在的成本效益较高[6]。然而，NHPRs作为PCI唯一决策工具的临床实用性一直是研究的重点。虽然大型随机对照试验（如DEFINE-FLAIR和iFR-SWEDEHEART）表明，与FFR指导的PCI相比，iFR指导的PCI在一年内的主要不良心脏事件发生率上没有差异，但关于长期结果仍存在担忧[7,8]。值得注意的是，包括iFR-SWEDEHEART试验分析在内的最新报告表明，使用NHPR指导的PCI患者全因死亡率可能更高[7,9,10]。结果的差异，特别是全因死亡率的差异，表明在最大充血状态下测得的FFR能够捕捉到静息NHPRs未能完全反映的生理信息。因此，RFR-FFR的差异可能在血运重建阈值之外具有临床意义，反映了潜在的病理生理学特征，如微血管功能障碍、静息血流增加或不同血流状态下的心外膜狭窄的血流动力学特征[11,12]。尽管已经研究了RFR和FFR之间的关系，但它们之间的差异（RFR–FFR）对结果及相关生理学（特别是微血管功能）的临床影响仍不清楚。我们假设RFR–FFR的差异反映了合并症负担、微血管功能障碍和预后。本研究探讨了这一差异在患有慢性冠状动脉综合征和左前降支（LAD）狭窄（FFR ≤0.80）并接受择期PCI的患者中的临床意义，重点关注其与临床特征、微血管功能和死亡率之间的关联。
研究设计和患者群体
2013年11月至2020年3月期间，来自4437名年龄≥20岁的已知或疑似冠状动脉疾病患者的6099处病变在土浦京都市立综合医院接受了侵入性冠状动脉造影。从该队列中，通过使用压力-温度传感器导丝（Abbott Vascular，美国明尼苏达州圣保罗市）对血管造影显示为中度病变（新发狭窄程度40–80%）的患者进行了回顾性筛选
结果
基线患者特征
最终分析共纳入了460名患有慢性冠状动脉综合征的LAD患者和460处病变，这些患者接受了择期PCI（图1）。最终队列的中位年龄为69岁（IQR，61–75岁），其中17.4%为女性。FFR的中位值为0.71（IQR，0.63–0.76），RFR的中位值为0.83（IQR，0.75–0.87）（表1，图2）。RFR减去FFR的中位值为0.094（IQR，0.057–0.15）。冠状动脉流量储备（CFR）和MRR的中位值
讨论
这项回顾性单中心研究的主要发现是，对于接受PCI的具有功能性显著LAD病变的慢性冠状动脉综合征患者，RFR-FFR的差异具有显著的临床和预后价值。较低的RFR-FFR值与较高的合并症负担、NT-pro BNP水平升高、微血管功能障碍（CFR和MRR降低）以及显著增加的长期全因死亡率密切相关。多变量分析显示，PCI前的RFR-FFR是死亡的独立预测因素
结论
RFR–FFR的差异可以独立预测接受FFR指导的LAD PCI的慢性冠状动脉综合征患者的长期全因死亡率。较低的RFR-FFR值表明存在显著的微血管功能障碍和更高的合并症负担。这一新的指标提供了独特的预后信息，有助于改进风险分层，并突出了可能需要更全面管理的患者亚群。
致谢
作者感谢土浦京都市立综合医院的临床技术人员在研究过程中协助收集患者的心脏超声数据。
