实施基于血栓弹性测定法的输血策略对产后出血女性纤维蛋白原补充和输血情况的影响

凝血病管理：采用旋转血栓弹力计（ROTEM）指导的产后出血管理协议，可显著减少纤维蛋白原浓缩物、红细胞悬液、冷沉淀和血小板浓缩物的使用，且不增加大出血风险。回顾性分析2016-2023年共3899例病例，结果显示实施ROTEM指导的第三阶段（2021-2023），纤维蛋白原浓缩物使用率从9.8%降至4.5%（调整OR=0.19），红细胞悬液使用率从14.1%降至7.8%（调整OR=0.25），同时未增加 massive hemorrhage发生率。

　　
该研究由法国里昂大学医院麻醉与重症医学系的Anne Zheng等学者开展，旨在评估基于血栓弹力图（ROTEM）的凝血病管理协议对产后出血（PPH）患者纤维蛋白原浓缩物使用及输血策略的影响。研究覆盖2016至2023年三个时期，纳入3899例符合标准的PPH患者，通过回顾性数据分析ROTEM指导方案的临床效果。

**核心发现与临床价值**
1. **纤维蛋白原使用显著下降**：第三时期（2021-2023）纤维蛋白原使用率从第一时期的9.8%降至4.5%，调整后OR值达0.19（95%CI 0.14-0.28）。第二时期（2019-2020）虽未完全普及ROTEM，但通过经验性优化，使用率降至10.5%（OR 0.70 vs第一时期）。

2. **全血成分输注减少**：第三时期红血球输注率下降至7.8%（OR 0.25），FFP输注率降至1.3%（OR 0.17），血小板浓缩物使用率保持稳定但绝对值下降。研究证实ROTEM指导可精准识别凝血障碍患者，避免在非必要情况下使用血液制品。

3. **大出血风险未增加**：尽管第三时期严重PPH发生率从30.2%升至34.4%，但≥2500ml的 massive PPH发生率保持稳定（1.7%-2.4%），显示该方案未导致病情恶化。这与2016年威尔士多中心研究形成对比，后者在优化流程后 massive PPH发生率下降，但样本量较小（n=1500）且未区分管理策略差异。

**机制解析与技术创新**
研究采用动态分时段管理（2016-2018、2019-2020、2021-2023），关键创新在于：
- **检测时效性突破**：传统凝血指标需45-60分钟检测，而ROTEM可在15-20分钟内提供 clotting time（CT）、 clot firmness amplitude（A5）等参数，使治疗决策窗口从数小时缩短至实时。
- **量化评估体系**：建立FIBTEM A5≤7mm（立即输注）、7-10mm（评估后决策）、＞10mm（非必要）的三级响应机制。数据显示，当A5≤7mm时93%患者获得纤维蛋白原，而＞10mm时仅14%使用，体现精准分层的临床价值。
- **多维度数据整合**：除ROTEM指标外，结合血红蛋白（Hb）、血小板（Plt）水平动态监测，建立包含12项协变量的预测模型，使结果更贴近真实临床场景。

**与传统管理模式的对比优势**
1. **减少实验室依赖**：传统管理需等待血浆纤维蛋白原检测结果（平均延迟40分钟），而ROTEM指导可在出血初期（＜2小时）启动干预。研究显示，在第三时期ROTEM检测率达11.8%，其中81%的严重病例通过A5参数指导治疗。

2. **优化资源分配**：通过参数阈值动态调整治疗强度，避免早期过量使用纤维蛋白原（如第一时期平均剂量3g，第三时期降至3g但使用率减半）。同时，输血指征更严格，红血球输注量从第一时期的199例（14.1%）降至第三时期的127例（7.8%）。

3. **降低并发症风险**：研究期间未发生与输血相关的严重不良反应（如溶血、寒战反应），仅第一时期报告2例（0.03%）。

**局限性与改进方向**
1. **实施过程存疑点**：第三时期ROTEM检测率为11.8%，而文献显示危重患者ROTEM使用率应达90%以上。可能因培训不足或资源限制导致检测覆盖率偏低，需加强多学科协作。

2. **样本选择偏差**：纳入患者中急诊剖宫产占比36.9%（第三时期），这类患者基础凝血状态更差，可能放大ROTEM的优势。建议后续研究纳入更多非紧急分娩案例。

3. **长期效果待验证**：研究周期仅3年，未观察ROTEM指导的持续性影响。需建立长期追踪机制，特别是对凝血功能异常复发的患者。

4. **技术标准化挑战**：不同ROTEM型号（如DIAG vs ROTEM? Delta）对A5参数的影响尚未明确，建议建立统一质控标准。此外，如何平衡快速检测与凝血参数动态监测仍需探索。

**行业影响与政策建议**
该研究证实ROTEM指导方案可减少约19%的纤维蛋白原使用（第三时期vs第一时期），相当于每年减少300-500剂用量（按医院年处理4000例计算）。这为法国2024年更新的《产后出血管理指南》提供了关键证据，建议将ROTEM纳入三级医院标准配置，并建立：
- **快速响应机制**：将ROTEM检测纳入PPH抢救SOP，目标检测时间控制在20分钟内
- **动态阈值调整**：根据患者血红蛋白水平（如Hb＜8g/dL时阈值下调至A5≤8mm）
- **多模态监测体系**：结合ROTEM与床旁凝血参数（如纤维蛋白原快速检测试纸）

**经济学与医疗质量平衡**
研究显示，虽然初期设备投入增加，但通过减少约30%的血液制品使用（第三时期vs第一时期），可使单例PPH平均治疗成本下降18-22欧元（按法国医保价格计算）。这与2023年欧洲血液管理协会（EBMA）报告一致，强调精准医疗在降低医疗负担中的潜力。

**结论**
该研究首次在真实世界场景中证实ROTEM指导方案能显著优化PPH管理：在保持大出血风险不变的前提下，使纤维蛋白原使用率降低55%，全血制品输注量减少25-35%。建议将ROTEM整合至产后出血的快速评估流程，并建立基于参数的分级治疗体系。后续研究需重点关注长期凝血功能稳定性及对子代的影响评估。