缩短的药物分销链是否降低了药品价格？来自中国“两票制”的证据

《Journal of Health Economics》：Has the shortened drug distribution Chain cut drug prices? Evidence from the Two-Invoice System in China

两票制改革对中国药品价格的影响研究，发现政策实施后药品平均价格上升1.9%，低价药及富裕地区增幅更显著，揭示行政干预可能引发效率损失与市场权力重构。

　　
中国两票制改革对药品价格的影响机制与政策启示

一、政策背景与问题提出
全球范围内药品价格持续上涨已成为重要的公共卫生议题。以美国为例，2021年医药支出占医疗总费用14.02%，OECD国家平均达17%。中国作为最大的药品消费市场，其药品支出占比更高达门诊的37.5%和住院的25.1%。这种结构性问题源于复杂的药品流通体系——从生产商到医院的流通链条中，中介环节多达五至六个层级，每个环节都会产生10%-30%的加价。这种"双重边际化"现象导致终端药品价格虚高，同时催生了商业贿赂等灰色产业链。

二票制改革（TIS）的出台正是为了破解这一困局。2016年实施的改革要求药品生产企业直接向指定配送商（通常为省级或市级公司）供货，配送商向医院供应药品，形成"厂-商-院"的单层架构。理论上，这种结构变化应消除中间层级导致的重复加价，但实际效果却呈现出与政策预期相悖的趋势。

三、理论模型构建与预期
研究团队通过构建多层级供应链模型，揭示了政策可能产生的复杂效应。传统理论认为消除中间层级能显著降低流通成本，但模型显示实际效果取决于三个关键变量：
1. 原有流通环节的加价幅度：加价越高的环节，消除中间层级的效果越明显
2. 配送商的运营效率：如果优质配送商被排除在体系之外，可能引发服务成本上升
3. 区域市场特性：经济发达地区竞争更充分，可能抑制价格传导

模型预测改革将产生两种相互抵消的力量：消除双重边际化的降价效应，与因市场结构变化导致的效率损失引发的涨价效应。这种理论框架为后续实证研究提供了清晰的解释路径。

四、实证方法与数据基础
研究采用阶梯差分法（Staggered DiD），选取2015-2019年省际面板数据进行分析。数据来源包括：
- 中国药品集中采购平台（2017-2019）
- 列股药企财务报告（2015-2018）
- 省级卫生部门采购数据
- 第三方医药流通企业数据库

样本覆盖全国28个省份的1568家药企和327家配送商，时间跨度覆盖政策实施前后的完整周期。为控制区域异质性，模型引入GDP/人口比、老龄化指数、医疗资源密度等控制变量。

五、核心研究发现
1. 价格效应呈现显著异质性
- 低价位药品（日均费用<50元）价格平均上涨2.3%，而高价药品（>500元）仅上涨0.8%
- 经济发达省份（人均GDP>8万元）药品价格涨幅达2.1%，而中西部省份（<5万元）仅1.2%
- 处方药价格涨幅（1.8%）显著低于非处方药（3.2%）

2. 成本结构发生根本性变化
- 药品流通成本占比从改革前的23.4%下降至19.7%，但营销费用占比从15.6%上升至21.3%
- 制造商销售费用同比增加18.4%，其中广告投入增长27%，学术推广费用增加35%
- 配送商利润率下降4.2个百分点，但运营成本上升12.7%（主要源于合规成本增加）

3. 市场结构产生连锁反应
- 省级配送商数量减少62%，但TOP10企业市场份额从34%提升至41%
- 医院采购集中度指数（HHI）上升0.38个单位，显示市场力量增强
- 医药代表数量减少28%，但企业直销人员增加17%

六、作用机制解析
研究发现价格异质性的根本原因在于：
1. 低价药品的流通成本占比本就较低（约15%），改革后效率损失占比提升至42%
2. 富裕地区市场竞争更充分，原有配送商的规模效应难以快速重建
3. 非线性传导效应：消除中间商的加价后，剩余环节（如医院直接采购）的议价能力增强

典型案例显示，某肿瘤靶向药在改革后6个月内价格累计上涨4.5%，其中配送成本占比下降1.2个百分点，而医院集中采购导致的议价空间扩大3.8个百分点。

七、政策启示与改进建议
1. 流程再造需配套机制建设
- 建议设置3-5年过渡期，允许区域性配送中心保留
- 建立动态评估机制，每季度监测TOP10企业市场份额变化

2. 成本控制与市场活力平衡
- 对价格涨幅超过2%的药品实施临时价格锁定
- 将配送商服务能力（如冷链覆盖率、库存周转率）纳入招标评分体系

3. 医药代表制度改革
- 推动"医药代表备案制"向"临床服务认证制"转型
- 建立学术推广专项基金，从营销费用中提取5-8%用于合规性补贴

4. 系统性风险防范
- 要求药企公开各级配送商的加价倍数（如"厂-省"不超过1.5倍）
- 引入区块链技术实现全链条溯源，建立价格波动预警系统

八、学术贡献与实践价值
本研究在理论和实践层面均取得突破：
1. 理论创新：首次将交易成本理论（Williamson, 1985）与药品流通结合，提出"结构-效率"转换模型
2. 方法论改进：开发出处理多时点政策冲击的分层DiD模型，有效解决样本选择偏误
3. 实践指导：为全球50余个国家推行的医药流通改革提供中国经验样本
4. 政策衔接：提出的"三步走"改革方案已被纳入2025年《药品流通监管规划》

九、未来研究方向
1. 长期追踪：需观察改革3-5年后的市场均衡状态
2. 区域比较：建议开展与印度"国家采购体系"的对比研究
3. 技术融合：探索AI驱动的智能配送系统对改革效果的缓冲作用
4. 国际经验：研究美国PBMs改革与欧盟GSPD指令的协同效应

十、结论
两票制改革本质上是在政府规制与企业效率之间寻找动态平衡点。研究证明，机械性的市场结构改造可能引发次生问题，需构建包含价格监管、效率激励、服务保障的复合型政策体系。建议后续改革采取"三化"路径：流程标准化（建立全国统一的药品流通编码）、成本透明化（推行全链条价格公示）、服务市场化（建立第三方质量认证体系）。这为全球药品流通改革提供了重要的中国样本，特别是在发展中国家如何平衡政策干预与市场活力方面具有示范意义。