高剂量维生素D和碳酸钙补充剂对HIV感染青少年骨密度的影响：一项随机、安慰剂对照试验

维生素D与钙补充改善HIV感染青少年骨密度：一项非洲双盲随机对照试验显示，针对维生素D缺乏亚组（<75 nmol/L）的干预组在腰椎骨密度（LS-BMAD Z评分）方面显著优于对照组（p=0.025），但整体骨密度未达统计学差异。研究证实每周20,000 IU维生素D3联合每日500 mg钙补充剂安全有效，尤其对营养摄入不足和维生素D缺乏者效果更显著。

　　
### 临床试验解读：高剂量维生素D与钙补充对HIV感染儿童骨密度的影响

#### 研究背景与目的
儿童期感染HIV的个体在抗逆转录病毒治疗（ART）的背景下仍面临骨骼发育不良的风险。尽管ART显著改善了HIV相关死亡率，但患者常出现低骨密度、肌肉功能下降等并发症。骨骼矿化不足与维生素D缺乏、钙摄入不足及抗病毒药物（如替诺福韦）的副作用密切相关。现有研究多集中在高收入国家，且干预措施效果不一，而非洲地区儿童HIV感染率高，但相关研究较少。因此，本研究旨在评估高剂量维生素D3（20,000 IU/周）联合低剂量钙补充（500 mg/日）对11-19岁HIV感染儿童骨骼发育的影响，重点关注骨密度和肌肉功能的改善。

#### 研究设计与方法
研究采用随机、双盲、安慰剂对照设计，招募来自赞比亚卢萨卡和津巴布韦哈雷罗切的842名HIV感染儿童（平均年龄15岁，男女比例1:1）。所有参与者均接受至少6个月的ART治疗，并排除合并严重感染、代谢疾病或妊娠者。干预组接受维生素D3和碳酸钙补充剂，对照组使用安慰剂，疗程48周，后续跟踪至96周评估效果持久性。

#### 关键评估指标
1. **骨密度**：通过双能X射线吸收测定法（DXA）测量总身体去头骨矿密度（TBLH-BMD）Z评分和腰椎骨矿面积密度（LS-BMAD）Z评分，以国际参考数据计算Z值。
2. **肌肉功能**：评估握力（Jamar dynamometer）和立定跳远距离。
3. **安全性**：监测严重不良事件及实验室指标（如钙、磷水平、病毒载量）。

#### 主要研究结果
1. **整体骨密度无显著差异**：干预组与对照组的TBLH-BMD Z评分差值为0.04（95% CI：-0.01至0.09），LS-BMAD Z评分差值为0.05（95% CI：-0.01至0.12），均未达统计学显著水平。
2. **亚组分析显示维生素D缺乏者受益**：基线25(OH)D<75 nmol/L的参与者（占75%）中，干预组LS-BMAD Z评分提升0.09（95% CI：0.02至0.16），显著优于对照组（p=0.025）。TBLH-BMD Z评分也显示类似趋势（差值0.06，p=0.15）。
3. **钙摄入水平的影响**：每日钙摄入低于100 mg的亚组中，干预组骨密度改善更明显，提示钙补充需结合饮食评估。
4. **肌肉功能与病毒抑制**：未观察到干预对握力和跳跃距离的改善，且病毒抑制状态（基线及48周均<60 copies/mL）不影响骨密度变化。

#### 讨论与临床意义
1. **干预效果的非均匀性**：研究显示，仅针对维生素D缺乏的儿童（基线水平<75 nmol/L）补充剂能显著提升骨密度指标。这可能与维生素D在肠道钙吸收和骨矿化中的关键作用有关。然而，整体未达显著效果，可能因部分参与者基线已接近正常水平，或钙摄入不足抵消了维生素D的益处。
2. **非洲地区的特殊背景**：试验在撒哈拉以南非洲开展，当地儿童普遍面临营养不足、钙摄入低及维生素D缺乏问题。研究证实，即使存在较高的背景营养风险（如赞比亚组钙摄入中位数较低），补充剂仍能通过改善维生素D水平间接促进骨骼健康。
3. **长期效应待验证**：尽管48周干预未显示整体骨密度提升，但青春期（11-19岁）是骨矿化关键期，累积效应可能显著。后续研究计划跟踪至96周，评估长期效果。
4. **安全性良好**：所有严重不良事件（如结核病、脑卒中）均与试验干预无关。轻度高钙血症（<8.5 mg/dL）和维生素D中毒未观察到，提示该剂量方案安全。
5. **实践启示**：建议在维生素D缺乏高发地区（如非洲）推广维生素D与钙的联合补充，尤其是对未达到推荐摄入量的青少年。研究提出，维生素D缺乏的儿童需额外补充至血清水平≥75 nmol/L，而钙补充应结合膳食评估。

#### 研究局限性
1. **测量工具差异**：因设备限制，研究最初使用TBLH-BMC（瘦体重调整）Z评分，后改为TBLH-BMD（非调整），可能影响结果解读。
2. **亚组分析偏差**：样本量限制导致部分亚组（如性别、地区）的统计效力不足，需更大规模研究验证。
3. **依从性评估方式**：依赖药片计数和护理者观察，可能高估实际依从性。25(OH)D水平的变化虽能部分弥补这一缺陷，但仍存在回忆偏倚风险。

#### 未来研究方向
1. **延长干预周期**：青春期需持续2-3年干预以观察峰值骨量累积效果。
2. **个性化补充策略**：结合维生素D缺乏程度、钙摄入水平及ART药物（如是否使用替诺福韦）制定分层补充方案。
3. **机制研究**：探索维生素D与钙协同作用的分子通路，如对骨形成细胞（成骨细胞、破骨细胞）的调控。
4. **成本效益分析**：评估大规模推广的经济可行性，尤其在资源有限地区。

#### 结论
高剂量维生素D联合钙补充可改善维生素D缺乏儿童的骨密度指标，但对整体骨健康的影响有限。建议在非洲等维生素D缺乏高发地区，优先针对基线缺乏的青少年实施补充，并探索长期干预方案。该研究为HIV感染儿童骨骼健康管理提供了关键证据，强调精准营养干预的重要性。