《Practical Radiation Oncology》：The evolution of clinical practice guidelines for the postoperative treatment of human papillomavirus-associated oropharyngeal squamous cell carcinoma: comments and controversies
编辑推荐：
本文系统评述了2024 ASTRO及2025 ASCO最新HPV相关口腔癌诊疗指南，聚焦边缘外扩展、机器人手术切缘及原发灶放疗等争议问题，旨在提升循证临床实践水平。
Ryan T. Hughes | William A. Stokes | Niema B. Razavian | David M. Routman | Thomas W. Lycan | Joshua D. Waltonen | Bhisham S. Chera
北卡罗来纳州温斯顿塞勒姆市维克森林大学医学院放射肿瘤学系
摘要
人乳头瘤病毒（HPV）相关口咽鳞状细胞癌（OPSCC）患者的预后较好，但在多年来作为治疗标准依据的临床试验中占比较低。随着越来越多关于这一特定群体的研究证据的出现，临床实践指南在多个具体问题上也发生了演变。本文综述并重点介绍了2024年美国放射肿瘤学会（ASTRO）发布的针对HPV相关OPSCC管理指南以及2025年美国临床肿瘤学会（ASCO）发布的关于经口机器人手术（TORS）在OPSCC治疗中的指南。内容涵盖淋巴结外扩展（ENE）及其显微范围对术后治疗的影响、TORS术后密切手术切缘的定义与管理、术后放疗靶区勾画的考虑因素，以及在TORS切除后是否省略原发灶等问题。通过探讨这些内容，我们旨在促进在这一复杂且快速变化的领域内实现最高水平的循证临床实践。
引言
人乳头瘤病毒（HPV）相关口咽鳞状细胞癌（OPSCC）患者的局部控制（LRC）和生存预后较好。尽管这类患者具有独特的人口统计学特征和预后情况，但在早期的临床试验中可能被低估了。临床实践指南必须根据这一群体的特点进行调整，并结合新的前瞻性研究结果。美国放射肿瘤学会（ASTRO）最初关于OPSCC放疗的临床实践指南于2017年发布，并得到了美国临床肿瘤学会（ASCO）的认可。1, 2该指南指出，HPV相关OPSCC的良好预后是通过标准治疗方案实现的（例如，对于局部晚期疾病采用70 Gy的放疗联合顺铂化疗作为根治性治疗；对于术后治疗，可采用56-66 Gy的放疗，无论是否联合化疗），并且治疗决策不应因HPV状态而有所不同。自初始指南发布以来，已有超过200项前瞻性和回顾性研究报道了治疗结果，这些结果为2024年ASTRO关于HPV相关OPSCC放疗的指南和2025年ASCO关于经口机器人手术（TORS）的指南的更新提供了依据。3, 4虽然关于根治性治疗（放疗和放疗联合全身治疗）、分次剂量以及患者选择等方面的建议自2017年ASTRO指南发布以来基本保持不变，但2024年更新的ASTRO指南提供了关于术后放疗联合全身治疗（PORT）、靶区选择和剂量的额外指导。3鉴于新的前瞻性研究结果，最显著的更新在于TORS后的术后治疗部分。5本文回顾了HPV相关OPSCC管理的放疗和外科实践指南的演变过程，重点讨论了其中的争议点，以推动在这一复杂环境下的最佳循证临床实践。
淋巴结外扩展的范围及术后管理
病理学上的淋巴结外扩展（ENE）长期以来被视为术后需要进一步化疗（CRT）的高风险因素。6然而，关于基于显微淋巴结外扩展（ENEmi）来指导HPV相关OPSCC患者治疗决策的数据存在矛盾。文献中关于ENEmi的垂直扩展范围（从肿瘤包膜到周围组织的距离）与宏观淋巴结外扩展（ENEma）的范围差异较大，介于1毫米到4毫米之间。7, 8, 9多项包含HPV相关OPSCC患者的观察性数据库研究也提供了相关数据。
TORS术后密切手术切缘的解读与管理
对于接受TORS治疗的HPV相关OPSCC患者，一个持续的争议点在于密切手术切缘的定义及其对术后治疗的影响。142017年ASTRO指南建议对于那些切缘宽度令人担忧、有局部复发风险的患者，可考虑进行术后放疗（PORT）。2024年ASTRO指南则建议在显微上切缘接近的情况下进行PORT，但并未对“密切切缘”这一概念进行明确定义。
TORS术后对原发灶的放疗
TORS术后关于靶区选择的方案存在很大差异；本节重点讨论是否需要对原发灶进行放疗、是否选择性地治疗黏膜靶区以及原发灶的放疗剂量设定。
对于经过严格筛选的、已切除HPV相关OPSCC且无（或仅有少数）病理风险因素的患者，仅通过TORS或结合风险调整的术后治疗，其局部复发风险较低。5, 17两项前瞻性研究证实了省略PORT的可行性。
总结
本文总结了TORS治疗HPV相关OPSCC患者的临床实践指南中的争议点，包括淋巴结外扩展（ENE）、密切手术切缘的定义以及原发灶的治疗。对于存在显微淋巴结外扩展（ENEmi）的患者，术后需要进行放疗（CRT）。虽然TORS术后密切切缘的明确阈值尚未确定，但我们认为<3毫米应被视为进行PORT的指征。目前尚无统一的标准来决定是否省略原发灶。
