多元视角下的精神卫生限制性实践分类差异：一项国际多中心调查研究

《Epidemiology and Psychiatric Sciences》：Diverging views between clinicians, service users, family caregivers and researchers on the classification of restrictive practices in mental health services

为解决精神卫生服务中限制性实践(RPs)定义不一致和利益相关者视角分歧的问题，研究人员开展了一项国际横断面调查，比较临床医生、服务使用者、家属照顾者和研究人员对44个RPs情景的分类差异。研究发现不同利益相关者对RPs的分类存在显著差异，服务使用者对RPs的识别最为敏感且受情境因素影响最大，而临床医生更关注程序性因素。该研究强调了制定协调统一的RPs定义和分类框架的重要性，对推动精神卫生服务改革具有重要意义。

　　

在精神卫生服务领域，限制性实践（Restrictive Practices, RPs）的使用一直是个备受争议的话题。这些包括物理约束、机械约束、化学约束、隔离、强制入院和非正式强制等措施，虽然旨在管理可能对自身或他人造成伤害的行为，但往往以限制个人的尊严、自主权和行动自由为代价，甚至可能导致严重的身体和心理伤害。过去二十年来，减少RPs的使用已成为国际精神卫生改革的前沿议题，世界卫生组织等机构也强调这些措施只能作为最后手段使用。

然而，一个令人困惑的现象是：尽管政策和改革框架不断推出，但在实际临床实践中，RPs的减少进展缓慢。这种困境背后隐藏着一个关键问题——不同利益相关者对"什么构成RPs"存在根本性的理解差异。临床医生可能将某些干预视为必要的安全措施，而服务使用者可能将其视为人权侵犯。这种认知分歧不仅影响治疗关系的建立，更阻碍了减少RPs的共同努力。

为了深入探究这一问题，由Zelalem Belayneh领衔的国际研究团队在《Epidemiology and Psychiatric Sciences》上发表了一项开创性研究。研究人员设计了一项精巧的国际横断面调查，采用多语言在线问卷，通过Qualtrics平台收集了来自47个国家的851名利益相关者的数据，包括临床医生（n=517）、研究人员（n=165）、服务使用者（n=80）和家属照顾者（n=89）。

研究团队采用了协同设计的方法开发调查工具，通过两轮在线专家小组会议，确定了23个可能影响RPs分类的关键情境要素，并在此基础上构建了44个案例情景。这些情景被组织成22对比较组，每对共享核心情境但在一个特定细节上存在差异，从而能够精确分离特定情境因素对分类决策的影响。

研究方法的核心是使用有序逻辑回归分析，考察情景分类是否受到嵌入每个情景中的特定情境类别差异的影响，并识别导致利益相关者组内和组间情景分类差异的情境因素。参与者使用四点李克特量表（肯定是的、可能是的、可能不是、肯定不是）对每个情景是否应被归类为RPs进行评分。

研究结果揭示了令人惊讶的发现。首先，不同利益相关者对同一RPs情景的分类存在显著差异，不仅在组间，在组内也是如此。服务使用者组最频繁地将情景分类为RPs，在44个情景中的42个（95.45%）给出了最高比例的"肯定是的"回答。相比之下，家属照顾者在31个情景（70.45%）中记录的最低比例的"肯定是的"回答。

其次，情境因素对分类决策产生了深远影响。13个情境要素显示出统计学显著差异，包括预期伤害的严重程度、执行行动的专业人员类型、门锁状态、同意状态、干预持续时间等。例如，所有利益相关者组都更可能将涉及锁门的隔离活动分类为RPs，但当同一情景呈现为不锁门时，这一比例显著下降，尽管核心强制性质保持不变。

第三，服务使用者的分类决策表现出最高的情境敏感性，即使情景细节发生微小变化，其分类也会显著改变。他们特别关注与权力、自主权和心理安全相关的情境因素，而临床医生则更受法律和程序因素（如正式风险评估、干预持续时间和药物剂量）的影响。

在22对比较情景中，13对（59.09%）在至少一个利益相关者组内显示出显著差异，8对在组间表现出差异。服务使用者与临床医生的观点分歧最为频繁，在五个情境比较中显示出统计学显著差异：伤害严重程度、同意状态、干预持续时间、干预性质以及使用较少限制性替代方案。

这项研究的关键技术方法包括：基于协同设计原则的国际多中心横断面调查设计，使用Qualtrics平台进行多语言数据收集，通过有序逻辑回归分析考察情境因素对RPs分类的影响，并采用交互效应分析评估不同利益相关者组间的分类模式差异。研究样本涵盖来自全球47个国家的多元利益相关者群体。

门锁状态的影响

研究发现，涉及锁门的情景被所有利益相关者组一致更频繁地分类为RPs。当个人房间门被锁时，比仅锁病房门更可能被归类为RPs（OR>1）。这表明可见的物理限制更易被识别为限制性实践。

干预持续时间的作用

短期干预（立即释放）比较长期干预（一小时后释放）更不可能被临床医生、服务使用者和家属照顾者分类为RPs，但研究人员组未显示显著差异。这反映了不同利益相关者对时间因素重视程度的差异。

同意状态的影响

未征得家属同意的情况下实施的行动更可能被服务使用者归类为RPs，而其他利益相关者组在此情境因素上未显示显著差异。这突显了服务使用者对自主权和同意过程的特殊关注。

风险评估的存在与否

进行风险评估并显示高风险后实施的行动，比较有进行风险评估的行动，更可能被临床医生和家属照顾者分类为RPs。这表明程序正当性在某些群体中的重要性。

干预性质：实施与威胁

实际实施约束比仅以实施约束相威胁更可能被所有参与者组分类为RPs。这一发现在所有利益相关者组中均呈现一致性，表明行动的实际执行是判断限制性的关键因素。

药物管理的法律框架

使用医院政策批准的抗焦虑药物比较有批准的药物更不可能被研究人员、服务使用者和家属照顾者分类为RPs，但临床医生组未显示显著差异。这反映了不同群体对法律和程序框架的重视程度不同。

研究的讨论部分强调了这些发现对精神卫生实践和政策的重要启示。观点分歧使利益相关者间的协作决策复杂化，并阻碍了最少限制替代方案的一致应用。这种不一致影响了精神卫生保健中减少策略实施、监测和评估的一致性，以及临床实践中最少限制替代方案的整合。

研究结果呼吁制定协调统一的RPs定义和分类系统，这一过程应通过不同利益相关者的共同设计来实现。将这些定义嵌入培训、报告系统和研究工具中，将支持不同环境间的有效比较，促进基于伦理和权利的护理，并确保改革工作以清晰、问责和有意义的影响推进。

该研究还指出，仅靠开放式病房政策可能不足以减少强制措施，因为虽然移除了可见的物理障碍，但更微妙的非正式限制可能持续存在且不被识别。这强调政策、分类框架和临床指南需要超越可见的物理措施，更加关注不太明显的限制形式。

总之，这项研究揭示了精神卫生领域中限制性实践认知的复杂图景，强调了在推动精神卫生服务改革过程中，整合多元利益相关者视角的重要性。只有通过共同理解和协作努力，才能真正实现更加人性化、尊重权利的精神卫生服务体系。