苏格兰药物致死者的多病共存模式分析：基于医院数据的多方法研究

《Irish Journal of Psychological Medicine》：Contextualising multimorbidity in people who use drugs: analysis of drug-death decedents in Scotland

本研究针对药物使用者的复杂健康问题，通过分析苏格兰5749例药物相关死亡（DRD）死者的住院记录，系统揭示了其多病共存（multimorbidity）特征。研究人员采用相关性分析、网络分析和贝叶斯聚类等方法，发现死者中50.9%存在Elixhauser共病，以酒精使用（38.2%）、药物使用（29.1%）、神经系统疾病（18.0%）和精神障碍（如抑郁症15.2%、精神病12.5%）为主。研究识别出7个具有不同共病特征的死者集群，凸显了物质使用与身心健康的交织性。结果强调了针对不同共病模式制定整合干预策略的必要性，为降低药物相关死亡风险提供了关键证据。

　　

在当今全球公共卫生领域，多病共存（multimorbidity）——即个体同时患有多种慢性健康问题——已成为一个日益严峻的挑战。这种情况与多重用药、复杂的医疗服务使用、不佳的治疗结果以及过早死亡密切相关。然而，临床治疗指南通常基于排除多种疾病患者的临床试验，这使得对多病共存个体的临床管理变得异常复杂。这一问题在药物使用者（People Who Use Drugs, PWUD）这一脆弱群体中尤为突出。他们不仅面临物质使用障碍（Substance Use Disorders, SUD）本身带来的健康风险，还常常与一系列身体疾病（如慢性疼痛、心血管疾病）和精神健康问题（如抑郁、焦虑、精神疾病）共存，形成一种双向的、相互加剧的风险关系。苏格兰作为欧洲药物相关死亡（Drug-Related Deaths, DRD）率最高的地区之一，深入了解这一高危群体的健康状况模式，对于制定有效的预防和关怀策略至关重要。

为了深入探究这一问题，由Joe Schofield领导的研究团队在《Irish Journal of Psychological Medicine》上发表了一项研究。他们利用苏格兰全国范围内关联的住院（1996-2019年）和死亡（2008-2019年）记录，对5749名药物相关死者的健康状况进行了回顾性队列研究。研究旨在刻画这些死者在死亡前因多种疾病住院治疗的模式，并识别疾病之间以及死者群体之间有临床意义的关联。

研究人员主要运用了几项关键技术方法。首先，他们从国家数据库获取了死者及其自1996年以来的住院记录。研究变量包括每次住院的主要诊断（根据ICD-10编码），并利用R语言的comorbidity库识别了与Elixhauser共病指数对应的30种疾病。统计分析采用了描述性统计、Fisher精确检验（用于评估疾病对之间的相关性，并进行多重检验校正）、网络分析（使用igraph和ggraph库构建疾病关联网络，并计算节点中心性指标如度中心性、中介中心性、特征向量中心性）以及贝叶斯聚类分析（使用PReMiuM包进行无监督聚类，以识别具有相似共病特征的死者亚组，该方法能确定最佳聚类数量并评估不确定性）。

结果

死者特征与住院原因概况

研究共分析了53,651次住院记录。死者中70%为男性，死亡中位年龄为40岁，比同期苏格兰普通人群的预期寿命早了约41年。每位死者的中位住院次数为6次。按ICD-10章节分类，最常见的住院原因包括损伤中毒（23.8%）、精神行为障碍（15.2%）、症状体征（11.4%）、消化系统疾病（8.5%）和呼吸系统疾病（7.5%）。重要的是，有2928名（50.9%）死者至少有一次住院是由于Elixhauser共病索引中的疾病所致。

Elixhauser共病流行情况

在16种主要分析的Elixhauser共病中，住院频率最高的与物质使用和精神健康问题相关：酒精使用相关（38.2%）、药物使用相关（29.1%）、其他神经系统疾病（如癫痫、缺氧性脑损伤，占18.0%）、抑郁症（15.2%）和精神疾病（12.5%）。其他较常见的包括慢性肺病（11.4%）和肝脏疾病（8.2%）。

相关性分析

相关性分析揭示了特定疾病对之间的共现模式。例如，酒精使用相关住院与肝脏疾病住院呈正相关，但与抑郁、药物使用、精神疾病等多种情况的住院呈负相关。药物使用相关住院则与精神疾病住院呈正相关。值得注意的是，未并发症糖尿病与液体电解质紊乱住院强烈正相关。研究人员指出，一些负相关关系（如酒精使用与精神疾病的负相关）可能反映了“碰撞偏倚”（collider bias），即在药物相关死亡这一特定结局群体中，不同疾病路径可能表现出虚假的负相关。

网络分析

网络分析进一步描绘了疾病间的整体关联结构。网络由15个疾病节点和64个连接边组成，密度为0.61，表明疾病间联系紧密。药物使用、酒精使用、精神疾病、抑郁和其他神经系统疾病等节点具有较高的度中心性和特征向量中心性，表明它们是该共病网络中的核心枢纽，与许多其他疾病紧密相连，对整体多病共存模式有重要影响。

贝叶斯聚类分析

贝叶斯聚类分析识别出7个具有不同共病特征的死者集群：

1. 1.
   集群1（n=363）：以高概率的精神疾病（抑郁、精神疾病）和药物使用相关住院为特征，身体共病住院概率较低。
2. 2.
   集群2（n=374）：以广泛的躯体共病住院为特征（包括心血管、胃肠道、贫血、HIV/AIDS、糖尿病、肿瘤等），精神疾病和物质使用相关住院概率较低。
3. 3.
   集群3（n=1048，最大集群）：主要由酒精使用相关和肝脏疾病住院定义，其他共病住院概率较低。
4. 4.
   集群4（n=229）：以其他神经系统疾病住院为主导。
5. 5.
   集群5（n=499）：以药物使用相关住院为特征，酒精相关和精神疾病住院概率较低。
6. 6.
   集群6（n=191）：以抑郁症住院为主导。
7. 7.
   集群7（n=224）：以慢性肺病住院为主导。
   变量选择结果表明，物质使用（药物、酒精）和抑郁是驱动聚类的最重要因素。

结论与讨论

本研究通过多种统计方法，深入揭示了苏格兰药物相关死者中存在的显著且异质性的多病共存模式。超过半数的死者曾因Elixhauser共病住院，凸显了巨大的疾病负担。相关性分析和网络分析表明，物质使用障碍（特别是酒精和药物使用）、严重精神障碍（精神疾病、抑郁）以及某些慢性躯体疾病（如慢性肺病、神经系统疾病）在多病共存网络中处于中心位置，是连接其他健康状况的关键枢纽。

更重要的是，贝叶斯聚类分析识别出的七个 distinct 集群表明，药物使用者并非一个同质群体。他们之中，有些人主要表现为精神健康与物质使用的复杂交织（如集群1），有些人则承受着沉重的躯体疾病负担而精神共病较少（如集群2），还有一些群体则由特定的主导健康问题（如集群3的酒精/肝病、集群4的神经系统疾病、集群7的慢性肺病）来定义。这种异质性对临床实践和政策制定具有重要启示。

研究结果强调，针对药物使用者的医疗服务需要摆脱“一刀切”的模式，转向更整合、更个性化的策略。成瘾问题不能孤立于其广泛的身心健康背景之外进行处理。对于以精神共病为特征的集群，需要加强精神健康与成瘾服务的整合；对于躯体共病突出的集群，则需要确保专科医疗服务（如肝病、内分泌、心血管护理）能够有效接纳和支持同时患有物质使用障碍的患者。此外，物质使用和某些精神及躯体疾病在网络中的中心性提示，针对这些核心问题的干预可能产生更广泛的积极影响。医院入院时刻，尤其是因这些核心疾病入院时，应被视为进行风险评估、提供综合关怀和协调转介的关键机会窗口。

本研究的局限性包括仅使用住院主要诊断数据，可能未充分捕捉门诊管理或未确诊疾病；其横断面性质限制了因果推断；以及研究人群仅限于发生药物相关死亡的个体，结果可能不直接推广至所有药物使用者。未来研究应纳入更广泛的健康数据，并开展纵向分析以探索疾病发展的时序性。

总之，这项研究清晰地描绘了药物相关死者中复杂多样的多病共存图谱，为开发更具针对性、更有效的预防和综合关怀模式提供了坚实的科学依据，最终目标是减少这一极度脆弱群体的过早死亡。