量化失智症患者心理治疗可及性不平等：基于英国NHS谈话疗法的全国性队列研究

《Epidemiology and Psychiatric Sciences》：Characterising inequalities in accessing primary care psychological therapies services for people living with dementia: the example of NHS talking therapies in England

本研究针对英格兰地区失智症（dementia）患者在接受初级保健心理治疗服务（NHS Talking Therapies for anxiety and depression, NHS TTad）过程中存在的系统性不平等问题展开回顾性队列分析。通过对2012-2019年全国电子健康记录数据库（涵盖6623名失智症患者与482万非失智人群）的倾向评分匹配分析，发现失智症患者获得评估（OR=0.60）和治疗（OR=0.67）的概率显著更低，且更易因"服务不适用"（RRR=4.90）被转诊。研究揭示了性别、种族、社会剥夺和失智亚型等因素对治疗可及性的影响，为优化服务路径提供了实证依据。

　　

在全球范围内，失智症（dementia）已成为导致死亡的主要病因之一，估计有超过5500万人受其影响。尤其值得关注的是，患有轻度至中度失智症的个体出现焦虑和抑郁的风险显著高于普通人群——失智症患者中抑郁的时点患病率约为40%，而普通成人群体中这一数字仅为12.9%。尽管像认知行为疗法这样的循证心理治疗被推荐作为失智症患者共病常见心理健康问题的一线干预措施，并且患者普遍表现出对心理治疗而非药物治疗的偏好，但这一群体在获得心理治疗方面面临着巨大的障碍。

在英格兰，国家医疗服务体系（National Health Service, NHS）通过其初级保健心理治疗服务——NHS焦虑抑郁谈话疗法（NHS Talking Therapies for anxiety and depression, NHS TTad）——提供大多数循证心理治疗。该服务被推荐作为患有共病抑郁或焦虑的轻度至中度失智症患者的一线治疗。然而，众所周知，失智症患者比非失智症患者面临更多的治疗获取障碍，但这种在初级保健服务获取率方面的不平等尚未得到充分表征。存在的障碍包括对老年人的污名化，以及一些转诊者未能认识到失智症患者可以从谈话疗法中获益。此外，与这种不平等相关的社会人口学因素尚未被明确表征，先前的研究也未曾在全国层面探讨过不同失智症亚型患者进入和退出常见精神障碍心理治疗的路径是否存在差异。

为了解决这一关键的知识缺口，由Céline El Baou领衔的研究团队开展了一项大规模回顾性观察研究，旨在利用具有全国覆盖范围的电子医疗记录，量化失智症患者在获取NHS TTad服务路径中存在的潜在不平等，并探讨哪些人口学因素（如年龄、性别、种族、剥夺指数）可能与失智症患者获取心理治疗相关。这项研究对于实现NHS长期计划中关于使轻度至中度失智症患者更能获得此类服务的目标至关重要。

研究人员为开展此项研究，主要运用了几项关键技术方法：研究基于MODIFY数据集，该数据集链接了四个具有全国覆盖范围的电子医疗记录数据库，包括NHS TTad数据库、医院就诊统计（Hospital Episode Statistics, HES）数据库、HES-ONS死亡数据库和心理健康服务数据集（Mental Health Services Dataset），通过匿名链接键在个体层面进行数据链接。研究人群包括2012年至2019年间被转诊至任何NHS TTad服务的4,832,112名18岁以上的参与者，其中包含6,623名在转诊前已患有失智症的个体。统计分析采用了倾向评分匹配（propensity-score matching）队列来比较失智组与非失智组的结局（评估可及性、治疗可及性及出院原因），并针对NHS服务实体（综合护理委员会，Integrated Care Board, ICB）进行了精确匹配以考虑地理或服务层面的差异。此外，还使用了多水平逻辑回归（multilevel logistic regressions）来确定与失智症队列中获得评估或随后接受治疗相关的因素。

研究结果

治疗路径比较

图2. 失智症患者与非失智症患者的治疗路径。

研究清晰地描绘了失智症患者（n=6,623）与非失智症患者（n=4,825,489）在NHS TTad服务中的治疗路径（图2）。在转诊至NHS TTad服务的失智症患者中，仅有60.3%接受了评估。在这些接受评估的患者中，又只有45.5%开始了治疗课程。这意味着，总体而言，只有27.5%的转诊失智症患者最终接受了治疗。相比之下，在非失智症患者中，66.1%接受了评估，其中62.1%开始了治疗，总体治疗接受率为41.1%。这表明失智症患者在获取心理治疗的各个环节均处于劣势。

评估可及性

在调整了年龄、性别、种族、剥夺指数、转诊时心血管疾病存在情况以及NHS综合护理委员会（ICB）等混杂因素的倾向评分匹配分析（主要模型，模型3）中，失智症患者获得评估的几率比非失智症患者低40%（比值比[OR] = 0.60；95%置信区间[CI]: 0.55-0.65）。进一步对评估前出院原因的多项逻辑回归分析显示，失智症患者因“服务被认定为不适用”而未接受评估的相对风险比（RRR）是非失智症患者的4.90倍（95% CI: 4.20-5.72），因“转诊至其他服务”而未接受评估的RRR为3.30（95% CI: 2.64-4.12），因“双方同意并指引”而出院的RRR为1.69（95% CI: 1.24-2.31）。

治疗可及性

同样，在匹配分析中，失智症患者在接受评估后开始治疗的几率也显著低于非失智症患者（OR = 0.67; 95% CI: 0.61-0.73）。失智症患者因“服务被认定为不适用”而未开始治疗的RRR为2.74（95% CI: 2.24-3.35），因“转诊至其他服务”而未开始治疗的RRR为1.86（95% CI: 1.56-2.21）。

失智症患者内部的影响因素

在失智症患者群体内部，也存在显著的不平等。多水平模型分析显示：

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  人口学因素：亚裔（与白人相比）、居住在剥夺最严重地区（与剥夺最轻地区相比）以及通过普通初级保健服务转诊（与其他途径相比）与获得评估和接受治疗的较低几率相关。女性（与男性相比）与获得评估的较低几率相关。患有心血管疾病或轻度焦虑症状（与中度至重度相比）与接受治疗的较低几率相关。
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  照护者参与：由照护者（carer）转诊与获得评估（OR = 5.38）和接受治疗（OR = 9.70）的显著较高几率相关，凸显了照护者参与的重要性。
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  地方差异：NHS TTad地方实体（ICB）的聚类分别解释了评估可及性7.3%和治疗可及性5.8%的变异，表明地方层面的差异独立于其他因素影响着治疗获取。

失智症亚型差异

补充分析显示，不同失智症亚型患者的治疗路径也存在差异。患有额颞叶痴呆（frontotemporal dementia, FTD）的患者获得评估的可能性最低。65岁以下患有复杂表现或非记忆主导型痴呆（如FTD、非典型阿尔茨海默病[atypical AD]、帕金森病痴呆[PD dementia]）的患者，其获得评估和治疗的比例最低，且最可能因“服务不适用”而被出院。

讨论与结论

本研究首次利用全国性数据量化了英格兰失智症患者在获取初级保健心理治疗服务方面存在的显著不平等。结果表明，失智症患者在转诊后获得评估和开始治疗的可能性均低于非失智症患者，主要原因包括更频繁地被转诊至其他服务或服务被认为不适用。考虑到心理治疗是英格兰推荐的抑郁和焦虑一线治疗，这表明寻求心理健康支持的失智症患者在获得此类支持时面临更多障碍，或者如果被转诊至二级保健服务，可能会经历额外的护理延迟。

研究还揭示了失智症患者群体内部的不平等，特别是年轻患者、有复杂表现或非记忆主导表现的患者、女性、来自社会剥夺更严重地区的人群以及亚裔族群面临更大的获取障碍。自我转诊或由照护者转诊与更高的服务可及性相关，强调了这些途径的重要性以及照护者参与的关键作用。不同地区和服务机构之间的异质性表明，需要理解地方层面如何为失智症患者优化转诊路径。

尤为重要的是，研究队列中失智症的患病率（在35岁以上人群中为0.23%）远低于基于代表性人群抑郁患病率估算的预期值（3.82%）。这强烈暗示，绝大多数经历抑郁或焦虑的轻度至中度失智症患者并未被转诊或自我转诊至初级保健心理治疗服务——这本是此类情况推荐的一线干预措施。尽管不清楚有多少失智症患者可能通过其他途径（如私人咨询、二级保健服务）获得治疗，但这凸显了一个潜在的重要健康不平等问题。

本研究的局限性包括：电子健康记录中失智症诊断可能存在错误分类，特别是对于较少见的亚型；缺乏关于失智严重程度或症状的信息；无法获取服务被认为“不适用”时的替代服务信息；以及研究结果不能推广至未被转诊的失智症人群。

总之，本研究量化了英格兰失智症患者在获取初级保健心理治疗方面存在的显著不平等。随着计划使NHS TTad等服务对失智症患者更具可及性，理解如何改善其评估和治疗路径，以及何时二级保健中的专科支持可能更合适，成为公共卫生关注的焦点。此外，本研究揭示的关于性别、种族、社会剥夺、失智亚型和地方层面的系统性不平等表明，所需的支持需要具有针对性或可能需针对特定群体。支持可采取多种形式，包括提高转诊者对心理治疗适用于失智症的认识，以及对服务人员进行文化敏感性培训，以促进失智症患者的访问。电子健康记录中对罕见痴呆诊断的医学编码进行更细致的区分，也将有助于为这些群体开展统计效力更充分的研究。