患者评价的清洁度与医院艰难梭菌感染率关联性研究：基于美国医疗保险认证医院的全国性分析

《Infection Control & Hospital Epidemiology》：Relationship between patient-rated cleanliness and Clostridioides difficile standardized infection ratios in U.S. medicare-certified hospitals

本研究针对患者主观评价的医院清洁度是否能作为艰难梭菌感染（CDI）防控效果的替代指标这一关键问题，通过对美国医疗保险认证医院的横断面分析发现，患者评价的清洁度星级与CDI标准化感染比（SIR）之间无显著正相关，甚至呈现微弱负相关。这一反直觉的结果提示，患者对清洁度的主观感知可能无法准确反映CDI防控的实际效果，为医院感染控制评估提供了重要参考。

　　

在医院感染防控领域，艰难梭菌感染（Clostridioides difficile infection, CDI）始终是困扰医疗机构的重大挑战。作为医疗保健相关腹泻的主要病因，仅在美国每年就有约50万例感染发生。CDI的传播受到个体和机构层面多重因素的影响，包括抗生素暴露、高龄、免疫功能低下等患者因素，以及抗生素使用和社区传播率等机构因素。尽管环境污染物和手卫生不足已被认为是CDI暴发的潜在贡献因素，但如何准确评估与环境相关的感染控制措施效果仍是亟待解决的难题。

美国医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）通过其"医院比较"（Hospital Compare）网站公开提供医疗保险认证医院的CDI标准化感染比（Standardized Infection Ratio, SIR）数据，同时收集患者通过医院消费者医疗保健提供者与系统评估（HCAHPS）调查对医院清洁度的评价。这些患者中心的卫生数据为全国范围内评估环境清洁度与标准化CDI率之间的关系提供了新的视角。此前纽约州的一项研究曾发现患者评价的清洁度与CDI率呈负相关，但全国层面的研究尚属空白。

为填补这一研究空白，哥伦比亚大学的研究团队开展了一项全国性横断面研究，旨在探究患者对清洁度的主观评价是否与CDI防控的客观指标存在关联。研究假设更高的患者评价清洁度将与更低的CDI率相关，这一假设如被证实，患者评价的清洁度或可作为CDI干预措施的替代目标。

研究团队采用多变量逻辑回归模型分析了2023年CMS医院比较数据和美国人口普查局数据。研究人群涵盖美国医疗保险认证医院，最终分析样本包括3,616家医院，估计涉及17,994,034例独特患者入院。CDI率通过三种二分类变量进行操作性定义：CDI SIR与全国平均水平（0.42）比较、观察CDI病例与预测病例比较、CDI SIR与全国基准比较。主要暴露变量为患者评价的清洁度星级评分和报告"房间始终清洁"的患者百分比。

主要技术方法包括：利用CMS医院比较网站的医疗保健相关感染和HCAHPS调查数据集获取医院感染控制和患者体验数据；采用美国人口普查局2020年十年一次人口普查和2023年美国社区调查数据获取人口统计学协变量；通过多变量逻辑回归模型评估清洁度评级与CDI绩效之间的关系，并调整地理区域和人口统计学因素。

描述性结果

CDI标准化感染比分析显示，纳入分析的2,664家医疗机构中，58%的SIR低于全国平均水平0.42。SIR分布呈右偏态。

通过小提琴图展示不同清洁度星级组别的CDI SIR分布，发现各组间的SIR存在广泛重叠。清洁度评级为5星的医院中，74%的CDI SIR低于或等于全国平均水平，而SIR高于全国平均水平的医院中这一比例为9.5%，但差异无统计学显著性（P=0.07）。

在观察病例与"房间始终清洁"样本分析中，CDI观察病例多于预测的医院，患者报告房间和浴室"始终清洁"的平均百分比显著更高（77% vs 72%，P<0.01），这一关系方向与假设相反。

逻辑回归分析

CDI SIR与清洁度星级评分的多变量逻辑回归模型显示，在未调整模型中，5星清洁度评级与CDI SIR低于或等于全国平均水平之间存在微弱关联（OR: 0.67, 95% CI: 0.46, 0.96）。但调整所有协变量后，清洁度星级评分与CDI SIR相比全国平均水平无显著关联。

在针对患者评价的房间清洁度与观察CDI病例的模型中，患者报告房间和浴室"始终清洁"的比例每增加1%，CDI观察病例小于或等于预测值的几率降低4%（aOR: 0.96, 95% CI: 0.95, 0.97）。调整年龄、种族、收入和地区后，比值比变化不大。

研究结论表明，患者评价的清洁度与美国医疗保险认证医院的CDI绩效改善无显著关联。与初始假设相反，更高清洁度评级的医院并未表现出更好的CDI防控效果。在使用全国基准比较时，更好的患者评价清洁度甚至与 marginally 更差的CDI绩效相关。

这一发现与先前纽约州研究结果不同，可能源于研究范围的全国性与数据源的差异。患者报告清洁度评分可能无法准确反映与CDI孢子传播相关的真实清洁水平，因其主观性强，更可能反映患者对房间整洁度或整体外观的感知，而非真实环境清洁度。此外，HCAHPS调查的低回复率（19.5%）可能导致应答偏倚，且CDI孢子的环境负荷可能与可见污垢无明显关联。医疗机构特异性因素，如患者基础风险差异，也可能是潜在混杂因素。

本研究通过多种数据操作性定义进行二次分析，增强了结果的稳健性。尽管存在未测量医院特异性感染控制措施、NHSN预先调整数据和潜在混杂因素等局限性，但大规模全国样本和多重分析方式强化了主要发现：患者对清洁度的感知可能不是CDI控制措施性能的有效指标，强调了医疗相关CDI问题的复杂性，不能简单归因于"房间不洁"。

该研究发表于《Infection Control & Hospital Epidemiology》，为医院感染控制评估提供了重要见解，提示需要开发更客观的环境清洁度评估方法，并采取多维度策略应对CDI这一重大公共卫生挑战。