双重障碍还是双重诊断？——论成瘾与精神共病的术语统一与神经机制整合

《Irish Journal of Psychological Medicine》：Dual disorders or dual diagnosis?

本文针对“双重障碍(DD)”与“双重诊断”等术语混乱问题，由世界双重障碍协会牵头，通过神经科学证据论证成瘾与精神障碍的共享脑机制，提出采用“双重障碍”作为统一术语以推动整合治疗，对改善临床实践和减少污名化具有重要意义。

　　

当一个人同时被诊断出物质使用障碍和抑郁症，他应该先去戒毒所还是精神科？这个看似简单的问题，却折射出精神健康领域长期存在的诊断困境。在临床工作中，成瘾问题与其他精神障碍的共病现象极为普遍，但现有的诊断体系却像一对失散的孪生兄弟——虽然同根同源，却被安置在不同的医疗框架中。这种割裂不仅导致患者在不同科室间辗转，更催生了“错误门综合征”（wrong-door syndrome），即患者因诊断路径混乱而无法获得适当治疗。

这种混乱根源在于术语使用的“巴别塔现象”。世界卫生组织（WHO）倾向于使用“双重诊断”（dual diagnosis），欧洲联盟毒品管理局（EUDA）交替使用“共病”（comorbidity）和“双重诊断”，而美国物质滥用与心理健康服务管理局（SAMHSA）则推崇“共病障碍”（COD）。在西班牙语系国家，“双重病理”（dual pathology）更为流行，挪威等北欧国家甚至直接弃用专业术语，改用描述性表述“成瘾与精神障碍患者”。这种术语的混乱不仅造成临床沟通障碍，更强化了对患者的污名化（stigma）。

《Irish Journal of Psychological Medicine》最新发表的这篇社论直指这一核心矛盾。由世界双重障碍协会（WADD）主席Nestor Szerman领衔的国际团队，基于神经科学的最新证据，提出应采用“双重障碍”（Dual Disorders, DD）作为统一术语。这一提议并非简单的文字游戏，而是建立在对成瘾本质的深刻重新认识之上。

研究方法的关键技术路径

研究团队主要采用文献综述和概念分析方法，整合了多项关键研究的发现：包括美国国立卫生研究院（NIH）的ABCD研究（青少年大脑认知发展研究）关于青少年脑结构与物质使用脆弱性的神经影像学数据；基于国际疾病分类（ICD）和诊断与统计手册（DSM）的诊断系统比较分析；以及对神经多样性（neurodiversity）和精准精神病学（precision psychiatry）前沿概念的整合。

双重障碍的神经科学基础

脑科学研究显示，成瘾与其他精神障碍共享重要的神经生物学机制。主要精神活性物质（烟草、酒精、大麻、兴奋剂和阿片类药物）通过干扰内源性信号系统影响大脑功能，而这些系统在不同个体间存在高度变异。例如，兴奋剂对注意缺陷多动障碍（ADHD）患者和非ADHD患者会产生截然不同的效果。这种个体差异可能扩展到所有精神活性物质。

NIH的ABCD研究揭示了青少年大脑发育的关键发现：具有较高早期物质使用脆弱性的青少年，在冲动调节、决策制定和情绪处理相关脑区存在明显的神经解剖学差异。这些差异表明，物质使用障碍和其他精神障碍主要是共享遗传、神经生物学和环境（如表观遗传）病因因素的结果，而非简单的因果关系。

诊断系统的局限性

现行诊断系统（如DSM和ICD）过度强调物质诱发的精神障碍，而未能充分捕捉双重障碍的复杂性。这些系统基于Kraepelin式分类框架，依赖专家共识和临床症状聚类，却忽视了共享的神经生物学基础。例如，DSM要求即使在成瘾缓解期也应做出诊断，而WHO的定义则未明确两种障碍之间的临床联系。

术语统一的理论与实践意义

采用“双重障碍”这一术语具有多重优势：首先，它强调成瘾与其他精神障碍之间的内在联系，而非简单的时间共存；其次，它有助于推动整合治疗（integrated care）模式，避免患者在不同服务机构间辗转；最后，它基于脑疾病模型（BDMA），将成瘾重新定义为大脑疾病，而非道德缺陷或行为问题。

结论与展望

双重障碍的概念整合代表了精神病学范式的重要转变。从单纯的症状分类转向基于神经生物学机制的理解，这一转变不仅具有理论意义，更对临床实践产生深远影响。通过采用“双重障碍”作为标准术语，临床医生能够更准确地理解成瘾与精神障碍之间的复杂相互作用，为患者提供更加个性化、整合性的治疗。

这一术语统一努力与世界卫生组织最近的趋势相呼应，其在2020年的一份报告中已开始使用“双重障碍”这一术语。随着精准精神病学的发展，对双重障碍的深入理解将推动更加有效的预防和干预策略，最终改善数百万共病患者的治疗结局。