静脉酮胺-咪达唑仑复合麻醉在ERCP术中镇静效果的随机对照试验

《Scientific Reports》：Combination use of intravenous ketamine-midazolam as a sedative agent in endoscopic retrograde cholangiopancreatography: a randomized control trial

本刊推荐：为解决ERCP（经内镜逆行性胰胆管造影术）术中传统镇静方案（咪达唑仑-哌替啶）存在镇静失败率高、呼吸抑制风险等问题，研究人员开展了一项随机对照试验，探讨酮胺-咪达唑仑复合方案的疗效与安全性。结果表明，干预组在手术各阶段Ramsay镇静评分（RSS）均显著更高（如胆管插管阶段：5.87 vs. 4.9, P<0.001），患者及术者满意度更优，且无严重不良事件。该研究为ERCP术提供了一种更安全有效的镇静选择，尤其适用于麻醉资源有限的医疗场景。

　　

经内镜逆行性胰胆管造影术（ERCP）是一种诊断和治疗肝胆胰疾病的重要介入技术，但其操作过程复杂且常引起患者不适，因此通常需要在深度镇静下进行。理想的镇静方案应起效迅速、作用时间可控、安全性高，并能提供良好的遗忘和镇痛效果。目前，临床上对于ERCP的镇静方案选择仍存在挑战。传统上，咪达唑仑联合哌替啶是常用的镇静镇痛组合，但研究表明其镇静失败率可高达20%至45%，且存在呼吸抑制、低血压等风险。另一方面，异丙酚虽镇静效果显著，但其治疗窗窄，易导致呼吸暂停和血流动力学不稳定，通常需要麻醉医师监护下使用，这在资源有限的环境中难以普及。因此，寻找一种既有效又安全、且可由非麻醉医师安全实施的镇静方案具有重要的临床意义。

酮胺是一种独特的麻醉药物，作为N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受体拮抗剂，它能产生“分离麻醉”状态，同时提供镇静和强效镇痛，且对呼吸和循环的抑制作用较轻。已有初步研究提示，酮胺与咪达唑仑联用可能改善ERCP术中的镇静质量。为了验证这一假设，来自马来西亚国立大学医院的研究团队进行了一项前瞻性单盲随机对照试验，比较了酮胺-咪达唑仑与标准咪达唑仑-哌替啶方案在ERCP术中的有效性和安全性。该研究结果发表在《Scientific Reports》上，为ERCP的镇静管理提供了新的高级别证据。

本研究主要采用了前瞻性单盲随机对照试验（RCT）的设计方法。研究对象为2023年5月至2024年2月期间在一家医疗中心（Hospital Canselor Tuanku Muhriz）拟行ERCP的患者。通过随机分组，患者被分配至酮胺-咪达唑仑（干预组）或咪达唑仑-哌替啶（对照组）。镇静深度使用Ramsay镇静量表（RSS）在手术关键时间点进行量化评估。主要观察指标为镇静深度，次要指标包括镇静失败率、不良事件发生率、患者及内镜医师满意度等。数据分析采用SPSS软件进行统计学处理。

患者特征

研究最终纳入85例患者，干预组42例，对照组43例。两组患者在年龄、性别等基线特征上无显著差异，但美国麻醉医师协会（ASA）分级分布有所不同，干预组ASA I级患者比例（61.9%）高于对照组（34.9%）。

镇静深度

研究结果显示，酮胺-咪达唑仑组在所有关键操作时间点的镇静深度均显著优于对照组。具体而言，在镜体插管时（RSS: 5.60 vs. 4.42, P<0.001）、胆总管插管时（RSS: 5.87 vs. 4.90, P<0.001）、括约肌切开时（RSS: 5.70 vs. 4.95, P<0.005）以及镜体退出时（RSS: 5.71 vs. 4.86, P<0.01），干预组的RSS评分均更高。这表明酮胺-咪达唑仑组合能提供更稳定、更深层次的镇静状态。

镇静失败与不良事件

在镇静失败方面，对照组有2例（4.7%）患者即使使用了最大剂量镇静药物仍躁动不安，导致手术无法完成，需改期在监测麻醉下进行；而干预组无一例发生镇静失败（0% vs. 4.7%, P=0.494）。在安全性方面，研究期间未发生心脏骤停、严重心律失常或需要气管插管等严重不良事件。干预组更常见的不良事件是血压升高（52.4% vs. 20.9%），但多数患者有高血压病史，且无需特殊处理即可自行缓解。对照组则出现了更多需要关注的事件，包括心动过缓（14.0% vs. 0%）、低血压（4.7% vs. 0%）和低氧血症（9.3% vs. 0%），并有5例（11.6%）患者需要使用氟马西尼或纳洛酮等逆转剂，而干预组无此需要（P=0.055）。此外，干预组有5例（11.9%）患者出现了苏醒期反应，但均描述为愉快的、生动的梦境，且无人因此拒绝再次使用该方案。

患者与术者满意度

患者满意度评分（0-10分）在干预组显著更高（9.19 vs. 7.31, P<0.001）。当被问及若再次手术是否愿意使用相同镇静方案时，干预组高达97.6%的患者表示同意，显著高于对照组的67.4%（P<0.001）。内镜医师的满意度评分（0-5分）同样在干预组更优（4.79 vs. 3.86, P<0.001）。

其他次要指标

干预组患者在镜体插入时咽反射消失的比例显著更高（88.1% vs. 18.6%, P<0.001），术中需要物理约束的患者比例显著更低（9.5% vs. 74.4%, P<0.001），且平均手术时间更短（22.4分钟 vs. 29.0分钟, P=0.012）。这些指标共同反映了酮胺-咪达唑仑方案能提供更优的手术条件，提高了手术的效率和顺畅度。

本研究得出结论：对于接受ERCP的患者，静脉使用酮胺（0.5 mg/kg）联合咪达唑仑（0.02 mg/kg）的镇静方案，在提供足够镇静深度、保障患者安全以及提升患者和术者体验方面，均优于传统的咪达唑仑-哌替啶组合。其优势主要体现在更深的镇静水平、更低的镇静失败率、更稳定的血流动力学和呼吸功能，以及更少需要干预的不良事件。酮胺独特的药理特性，如镇痛作用、保留气道保护性反射和可能的抗炎作用，使其特别适合用于ERCP这类既有刺激又可能合并感染（如胆管炎）的操作。虽然酮胺可能导致血压升高和苏醒期反应，但本研究中使用较低剂量（最大1 mg/kg）并联合咪达唑仑，有效减轻了后者的严重程度，且未影响患者的接受度。该研究为在资源有限、无法常规配备麻醉医师的情况下，安全有效地实施ERCP等复杂内镜操作提供了有力的证据支持，表明由非麻醉医师管理的酮胺-咪达唑仑方案是一个可行且优越的选择。未来研究可在更广泛的患者群体和多中心背景下进一步验证其普适性。