右颞叶为主型额颞叶痴呆的临床识别国际共识：重塑诊断框架与精准表型界定

《Communications Medicine》：Clinical recognition of frontotemporal dementia with right temporal predominance: a consensus statement from the International Working Group

【编辑推荐】国际额颞叶痴呆工作组针对右前颞叶（RATL）为主型FTD诊断困境，通过系统文献回顾（9127篇）和105位专家名义群体法达成共识，首次明确三大核心损伤域：非语言信息的多模态知识缺失、社会情感行为改变和优先级处理异常。该研究建立了标准化症状术语体系（如将"脱抑制"重新定义为"社会反应改变"），为改善全球临床实践、减少误诊和推动靶向治疗奠定基础。

　　

在神经退行性疾病领域，额颞叶痴呆（Frontotemporal Dementia, FTD）是65岁以下人群最常见的痴呆类型之一，其临床表现具有高度异质性。其中，以右前颞叶（Right Anterior Temporal Lobe, RATL）为主的萎缩亚型尤其具有挑战性。尽管左颞叶为主的语义变异型原发性进行性失语（svPPA）和以额叶为主的行为变异型FTD（bvFTD）已有相对明确的诊断标准，但RATL为主的FTD长期缺乏统一的临床界定和术语规范。这种认知空白导致全球范围内大量患者被误诊为精神疾病或阿尔茨海默病（Alzheimer's Disease, AD），严重影响了精准治疗和临床管理。

面对这一困境，国际右颞叶变异型FTD工作组（International Working Group, IWG）开展了为期四年的系统性研究。该团队由来自18个国家52个中心的105位FTD专家组成，采用循证医学和专家共识相结合的方法，旨在解决三个核心问题：如何准确定义RATL综合征的核心症状？如何建立跨文化适用的标准化术语体系？如何为未来诊断标准制定提供理论框架？这项里程碑式的研究成果发表于《Communications Medicine》期刊，为这一长期被忽视的疾病亚型建立了首个国际共识。

研究方法上，工作组首先通过PRISMA标准对截至2024年2月的文献进行系统回顾（筛查9127篇文章），重点分析13类RATL相关症状。采用视觉萎缩评级指南对纳入病例的神经影像进行统一评估，确保RATL萎缩主导的病例选择准确性。关键创新在于运用名义群体技术（Nominal Group Technique, NGT）替代传统的德尔菲法，通过多轮圆桌会议和结构化调查，使大规模专家团队能就术语和临床特征达成高效共识（设定70%同意率为阈值）。所有讨论过程均录像编码，确保意见提取的完整性。

研究结果

多模态非语言信息知识缺失

工作组发现RATL退变主要导致跨模态的知识提取障碍。在人物知识缺失方面，患者表现出特殊形式的"面容失认"——并非初级视觉处理障碍，而是涉及面孔、声音、传记信息的多模态人物语义知识受损。典型表现为能感知面部特征却无法识别名人照片，但通过姓名提示可激活语义记忆。这种缺陷具有文化依赖性，现有以西方名人为材料的测试需跨文化适配。

对于生物类知识，研究显示RATL萎缩特异性影响活体生物（如动物、蘑菇）的语义知识，而非人造物。典型案例包括蘑菇专家无法识别蘑菇种类，鸟类学者失去通过鸣叫识别鸟类的能力。这种类别特异性损伤提示RATL在生物语义处理中的特殊作用，可能与社交情感相关性有关。

在地标识别方面，患者虽保留基础导航能力，但出现地标语义知识选择性丧失。例如能依靠路牌指引回家，却无法辨认家乡著名建筑物的照片。这种"地标失认"与AD的空间定向障碍有本质区别，后者常伴有海马体损伤导致的真正导航功能丧失。

在化学感觉领域，患者表现出味道和气味的知识退化，而非初级感知障碍。有案例对原本喜爱的食物产生厌恶感，描述为"腐烂味"，实质是语义系统无法正确赋义所致。类似地，声音知识缺失不仅影响语音识别，还涉及旋律、环境音等非语言声音的语义理解。

尤为重要的是，研究揭示了内感受知识缺失的机制。患者将正常躯体信号（如肠鸣、饥饿感）误解为疾病征兆，表现为"疾病焦虑"或躯体化症状。最新神经科学证据表明，RATL损伤会导致内感受监控失真，进而影响情绪识别和社会互动。

社会情感行为改变

共识将此类症状归纳为三个维度：情感表达异常患者常表现为"扑克脸"或情感反应夸张化，其面部肌肉活动与情感识别能力解离。社会反应改变被重新概念化——传统"脱抑制"描述过于笼统，实质是社交规范知识缺失导致的行为失当，如误饮肥皂水因无法识别容器内容物的社会语义。社交动机改变呈现特异性偏移：患者对社交活动兴趣减退，但对特定非社交活动（如拼图、驾驶）保持高度专注，这种"社会性淡漠"与传统全面性淡漠有所不同。

优先级处理异常

工作组创新性地提出"优先级改变"概念，取代既往散在描述的"强迫行为"、"超宗教信仰"等术语。具体表现为：对特定兴趣的过度专注患者投入异常时间于固定活动（如21%案例表现为时间仪式化，17%为食物刻板）。享乐估值与个人偏好改变研究显示RATL与内侧眶额叶的连接障碍可能导致奖励处理系统重组，使患者从社会性奖励转向物体导向的享乐体验。

其他相关症状

记忆障碍方面，视觉情景记忆测试表现较差，但语义记忆缺损更突出。与AD的区别在于，RATL患者语义记忆损伤重于情景记忆，而AD模式相反。语言问题主要表现为视觉对照命名困难，而非纯粹失语。精神症状中，抑郁、躁狂、自杀观念等需与原发性精神疾病鉴别。运动症状发现28.6%的尸检病例伴有皮质脊髓束变性，提示与运动神经元病（Motor Neuron Disease, MND）的潜在关联。

研究结论与展望

这项共识研究通过四大创新推动了领域发展：首次建立跨国多学科协作框架，采用系统证据合成与专家经验融合的方法，创建了神经科学指导的症状分类体系，并明确界定了未来研究方向。特别强调的是，工作组提出的临床症状清单（Box 1）为跨文化验证奠定了基础，其中包含三大核心域9个症状维度的操作化定义。

研究的革命性意义在于将分散的症状描述整合为统一机制框架：RATL作为"非语言语义枢纽"，其损伤导致跨模态知识提取障碍，进而引发行为改变。这种重构使临床医生能超越表面现象（如"忘人名"实为人物知识缺失），直接针对核心认知缺陷进行干预。

尽管共识已就术语达成一致，但正式疾病命名和诊断标准仍需前瞻性验证。IWG下一步计划通过开发文化适应性测试工具（如动态社会情境评估）、开展多中心队列研究（特别关注与左颞叶变异的对比），以及整合神经影像生物标志物，最终建立具有文化敏感性的国际诊断标准。这项工作不仅为改善FTD患者临床管理提供路线图，更开创了复杂神经退行性疾病表型界定的新模式，对tau蛋白病、TDP-43蛋白病等病理亚型的分型研究具有重要借鉴意义。