MRSA中万古霉素异质性耐药（hVISA）与治疗失败相关并支持修订PAP-AUC阈值

《Nature Communications》：Vancomycin heteroresistance (hVISA) in MRSA links to treatment failure and supports a revised PAP-AUC threshold

本研究针对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）中万古霉素异质性耐药（hVISA）表型的临床意义这一长期争议问题，通过对842例MRSA菌血症患者的前瞻性队列分析，揭示了hVISA的流行率、风险因素及其与治疗结果的复杂关联。研究发现hVISA本身与较低死亡率相关，提示可能存在毒力-耐药性权衡；然而，当hVISA感染接受万古霉素治疗时，90天死亡风险增加2.5倍。研究首次确定了与死亡率风险相关的临床衍生PAP-AUC断点（0.65），为hVISA的临床管理提供了重要依据。

　　

在抗生素与细菌的军备竞赛中，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus, MRSA）无疑是一个令全球公共卫生系统头疼的“超级细菌”。它被世界卫生组织列为优先病原体，是医院和社区感染的重要元凶，常导致严重的发病率和死亡率。万古霉素（Vancomycin, VAN）作为对抗MRSA的最后防线之一，尤其在处理菌血症和感染性心内膜炎等严重感染时，其地位举足轻重。然而，道高一尺魔高一丈，细菌也演化出了新的生存策略——异质性耐药（Heteroresistance）。具体到MRSA对万古霉素的异质性耐药，即异质性万古霉素中介金黄色葡萄球菌（heteroresistant vancomycin-intermediate S. aureus, hVISA），指的是在一个大部分细胞对万古霉素敏感的金黄色葡萄球菌群体中，潜伏着一小撮具有更高耐药水平的“顽固分子”。这种表型如同隐藏在羊群中的狼，使得标准的最低抑菌浓度（Minimum Inhibitory Concentration, MIC）检测方法难以察觉，却可能在抗生素压力下导致治疗失败。

自1997年首次报道以来，hVISA的临床意义一直众说纷纭。一些研究将其与持续菌血症、治疗失败和更高的死亡率联系起来，而另一些研究则未发现显著关联。这种不确定性部分源于研究规模的限制，以及方法学上的差异：是单独考察hVISA表型的影响，还是考察其与万古霉素治疗的交互作用？此外，目前检测hVISA的“金标准”——群体分析曲线-曲线下面积（Population Analysis Profile-Area Under the Curve, PAP-AUC）方法，操作繁琐耗时，且其临界值（≥0.9）是基于少量菌株的微生物学定义，缺乏与临床结局的直接联系，这极大地阻碍了其在临床的常规应用和结果解读。

为了解决这些长期存在的争议，并为临床实践提供更清晰的证据，由Nikos Fatsis-Kavalopoulos、Yong Kyun Kim等领衔的研究团队在《Nature Communications》上发表了他们的最新研究成果。他们开展了一项大规模、前瞻性的队列研究，旨在全面揭示hVISA在MRSA菌血症中的流行情况、风险因素，以及最关键的是——其对患者预后的真实影响。

为了回答上述问题，研究人员开展了一项严谨的临床研究。该研究在韩国首尔的一家大型三级甲等教学医院（Asan Medical Center）进行，时间跨度从2008年8月到2023年4月。研究纳入了842名患有MRSA菌血症的成年患者，构成了一个具有代表性的前瞻性观察队列。所有患者首次菌血症分离出的MRSA菌株均被保存，并随后在实验室中采用PAP-AUC法或螺旋平板法（或两者）进行回顾性hVISA表型鉴定，以确保结果的准确性，且临床医生对hVISA状态不知情。研究人员收集了患者详尽的临床数据，包括人口统计学特征、合并症、感染来源、抗生素暴露史、万古霉素MIC值（通过肉汤微量稀释法测定）以及多种临床结局指标，其中主要结局指标是阳性血培养索引日后90天的全因死亡率。统计分析采用了多变量逻辑回归、Cox比例风险回归等模型，以控制潜在混杂因素的影响，并特别纳入了hVISA状态与万古霉素治疗的交互项，以区分表型自身效应与治疗效应。

研究结果

hVISA的流行率和风险因素

在最终纳入分析的842例MRSA菌血症患者中，通过PAP检测鉴定出184株（22%）为hVISA菌株，表明hVISA在临床中并不罕见。多变量逻辑回归分析揭示了与hVISA表型显著相关的风险因素。医院获得性感染的患者出现hVISA的几率约为社区获得性感染患者的一半（比值比Odds Ratio, OR 0.5）。而既往接受过抗MRSA治疗（OR 2.0）和有过万古霉素暴露史（OR 1.7）的患者，其hVISA风险显著增高。最强烈的预测因子是万古霉素MIC值，MIC每增加1 mg/L，出现hVISA的几率增加超过15倍（OR 15.2）。此外，对不同金黄色葡萄球菌序列型（Sequence Type, ST）的分析发现，ST5型菌株出现hVISA的相对风险最高（增加13倍），而ST239型菌株的风险则显著降低（降低25倍）。

hVISA表型对临床结局的影响

出乎意料的是，当单独分析hVISA表型的影响时（不考虑治疗方案），多变量Cox回归分析显示，感染hVISA菌株的患者，其90天死亡风险反而比感染万古霉素敏感MRSA（vancomycin-susceptible S. aureus, VSSA）的患者降低了34%（风险比Hazard Ratio, HR 0.66）。这一结果提示，hVISA菌株可能存在某种适应性代价，例如生长速度减慢，从而导致其毒力相对减弱，反而使宿主有更高的生存机会。

万古霉素治疗对hVISA患者结局的影响

然而，当研究团队考察hVISA与万古霉素治疗的交互作用时，情况发生了逆转。对于感染了hVISA菌株并且接受万古霉素作为确定性治疗的患者，其临床结局显著恶化。与队列中其他患者相比，这部分患者的90天死亡风险增加了2.5倍（HR 2.5）。同时，他们的菌血症持续时间平均延长了约1.8天，达到了持续性菌血症的界定边缘。此外，在存活90天的患者中，hVISA-VAN治疗组的90天内菌血症复发几率增加了约5倍（OR 5.05）。这表明，万古霉素无法有效清除hVISA菌株中的耐药亚群，从而导致治疗失败和不良预后。

与死亡率风险相关的PAP-AUC新断点

本研究的一个关键突破在于，研究人员利用最大选择秩统计量方法，首次确定了一个与临床结局（90天死亡率）相关的PAP-AUC新断点。他们发现，PAP-AUC值为0.65是区分患者死亡风险的最佳临界值。超过此阈值的患者，其死亡风险显著升高。这一发现为hVISA的界定提供了一个基于大规模临床结局证据的、可操作的阈值，相较于传统的、缺乏临床关联的0.9阈值，具有更明确的预后指导意义。

研究结论与意义

这项大规模前瞻性队列研究为理解MRSA中万古霉素异质性耐药的临床意义提供了强有力的新证据。研究澄清了长期以来的争议：hVISA表型本身并不直接导致更高的死亡率，甚至可能因毒力减弱而关联较低的死亡风险；真正的危险在于用万古霉素去治疗携带hVISA表型的感染，这将显著增加治疗失败、死亡和复发的风险。

研究的发现具有多重重要启示。首先，它强调了在临床实践中识别hVISA的重要性，特别是对于具有高危因素（如医院获得性感染、既往万古霉素暴露、万古霉素MIC值偏高）的患者，应考虑更快地转向非万古霉素类药物（如达托霉素等）进行治疗，以避免灾难性后果。其次，研究提出的基于临床结局的PAP-AUC新断点（0.65），若能在独立数据集得到验证，将有望革新hVISA的实验室诊断和临床解读标准，使其从单纯的微生物学概念转变为具有明确预后价值的临床指标。最后，研究结果也暗示，异质性耐药可能是细菌向完全耐药进化的一个关键中间阶段，对抗生素管理策略和感染控制措施提出了新的要求。

总之，这项研究明确指出，未被识别的万古霉素异质性耐药是对患者安全的直接威胁。将快速、可靠的hVISA诊断方法整合进常规临床检验，实现早期识别和针对性治疗，对于改善MRSA菌血症患者的预后、减轻医疗系统负担至关重要。