在南非高负担地区，接受抗逆转录病毒治疗的HIV感染者中炎症性关节炎的情况

《HIV Research & Clinical Practice》：Inflammatory arthritis in people living with HIV on anti-retroviral therapy in a high burden setting in South Africa

抗逆转录病毒治疗（ART）的HIV感染者新发炎性关节炎（IA）临床谱系及与HIV阴性RA患者对比。纳入57例HIV合并IA患者，45例（78.9%）病毒抑制，主要亚型为HIV-RA（24例，53.3%）和HIV-UPA（17例，29.8%），SpA仅2例（4.4%）。比较发现，病毒抑制的HIV-RA患者与HIV阴性RA患者的疾病活动度指标（CDAI、SDAI）及实验室特征无显著差异。结论指出，HIV感染者IA可能更早表现为未分化多关节炎或 oligoarthritis，SpA少见与HLA-B27频率低相关，且病毒抑制状态下RA的疾病活动度与HIV阴性者相当。

　　
该研究聚焦于接受抗逆转录病毒治疗（ART）的HIV感染者中新型炎症性关节炎（IA）的临床谱系及与HIV阴性人群的对比分析。研究团队于2016年7月至2017年12月在南非夸祖鲁-纳塔尔省的伊克斯柯西阿尔伯特·卢图利中心医院开展了一项为期18个月的观察性研究，纳入57例HIV感染者新发IA病例，并与56例HIV阴性RA患者进行对照分析。

一、研究背景与现状
全球约39.9%的HIV感染者生活在非洲地区，其中南非作为疫情重灾区，约77%的感染者已纳入ART治疗，71%达到病毒抑制标准。尽管ART显著改善了HIV感染者的预后，但长期免疫重建可能引发非感染性共病，其中IA的发生率呈上升趋势。既往研究显示，HIV感染者中IA的亚型分布存在地域差异，欧洲及北美报告SpA占比达60%-80%，而南非等非洲地区因HLA-B27基因频率低于1%，SpA发生率显著降低。

二、研究方法与对象特征
研究采用前瞻性队列设计，纳入标准包括：18岁以上、未接受过DMARD治疗、无活动性感染、近30天未使用超过10mg/d强的松。主要分析对象为接受ART治疗且病毒载量<1000 copies/mL的45例患者（78.9%），次要分析组为12例未抑制病毒患者（21.1%）。

样本特征显示，HIV相关IA患者以非洲黑人女性为主（70.2%），平均年龄39.3岁，较HIV阴性对照组年轻约14岁。值得注意的是，HIV感染时长与IA亚型分布存在相关性，持续接受ART超过51个月的患者中，RA亚型占比达53.3%，显著高于未抑制组（SpA占比达16.7%）。

三、核心研究结果
1. IA亚型分布特征
• HIV-RA：24例（47.4%）
• HIV-UPA：17例（29.8%）
• HIV-UOA：7例（12.3%）
• HIV-SpA：6例（10.5%）

2. 病毒抑制状态的影响
• 抑制组（n=45）IA亚型分布以RA和UPA为主，其中SpA仅占4.4%
• 未抑制组（n=12）SpA占比达33.3%，可能与病毒活跃状态相关
• 病毒抑制状态与IA亚型形成存在显著相关性（p=0.004）

3. 临床表现对比
• HIV-RA患者关节肿胀指数（SJC）和压痛指数（TJC）显著高于UPA组（p<0.05）
• 疾病活动指数（CDAI/SDAI）在HIV-RA与HIV阴性RA对照组间无统计学差异（p>0.05）
• 实验室指标显示HIV-RA组血红蛋白均值降低（p=0.039）、白细胞减少（p=0.009）、AST升高（p=0.040）

4. 免疫学特征
• ACPA阳性率在HIV-RA组（70.8%）显著低于HIV阴性对照组（98.2%）
• RF阳性率差异不显著（HIV-RA 70.8% vs HIV阴性78.6%）
• HLA-B27检测显示仅2例SpA患者携带该基因（阳性率16.7%）

四、机制探讨与临床启示
1. 发病机制假说
• 病毒抑制状态可能通过调节Th17/Treg平衡影响关节病变
• 免疫耗竭（CD4+细胞计数降低）与炎症因子释放存在相关性
• 药物性关节病可能通过长效免疫调节剂影响滑膜组织

2. 临床管理建议
• 建议将HIV感染者纳入早期关节炎筛查体系
• 对持续ART超过3年且出现新发关节炎者，应优先考虑RA亚型诊断
• 需建立病毒载量与IA亚型分布的关联数据库
• 建议对HIV-RA患者采用DAS-CRP评分替代传统CDAI/SDAI体系

3. 研究局限性
• 样本量限制（n=57）可能影响亚型分布的统计学显著性
• 未纳入HIV急性期或药物性关节炎患者
• 缺乏长期随访数据（研究周期仅12个月）

五、全球比较与流行病学意义
研究显示南非HIV感染者IA谱系与欧美存在显著差异：SpA占比（10.5%）仅为英国同类研究的1/5（英国SpA占比50%），而HIV-RA占比（47.4%）显著高于美国（0.17%）。这种差异可能与以下因素相关：
• HLA-B27基因频率差异（南非<1% vs 欧美7-8%）
• ART方案差异（南非多采用非核苷类逆转录酶抑制剂组合）
• 艾滋病合并症谱不同（南非HIV相关肿瘤发生率较高）

六、未来研究方向
1. 建立HIV-IA特异性诊断标准
2. 探索长效抗逆转录病毒药物（ART）与IA亚型分布的关联
3. 开展基于生物标志物的早期预警模型研究
4. 需要更大样本量的多中心研究验证

本研究为理解HIV感染与免疫重建过程中IA的发生机制提供了重要证据，特别是揭示了病毒抑制状态对SpA亚型的影响。其临床意义在于指导早期关节炎诊断策略，优化HIV感染者合并RA的药物治疗方案，并为设计针对免疫调节的关节保护疗法提供依据。