公共卫生项目研究评估框架中的关键过程辨析：规模化、可持续性与实施科学的协同整合

《Health Promotion International》：Taking stock: understanding key processes in the public health programs—stages of research and evaluation framework

本文针对研究转化领域概念重叠与混淆的问题，系统梳理了规模化（scale-up）、可扩展性（scalability）、可持续性（sustainability）等关键过程的定义差异，并基于公共卫生项目研究评估框架阐明其适用场景。研究通过文献三角验证和专家咨询，构建了过程-阶段对应关系图，为跨学科研究者提供了概念操作化指南，对推动证据向实践转化具有重要方法论意义。

　　

在追求循证实践以提升人群健康水平的过程中，研究转化（research translation）的复杂性日益凸显。尽管过去二十年涌现出实施科学（implementation science）、规模化（scale-up）等新学科和过程，但术语的爆炸式增长反而造成了概念重叠和混淆。不同地区、不同学科对同一概念的理解存在差异，例如美国偏好使用"传播与实施研究（D&I Research）"，而澳大利亚、加拿大等国则更常用"规模化"。这种术语使用的不一致性，为研究者选择合适的研究框架和策略带来了挑战，甚至可能阻碍研究转化领域的整体进展。

正是在这样的背景下，Karen Lee等研究人员在《Health Promotion International》上发表了这篇视角论文，旨在澄清公共卫生项目研究评估框架中关键过程的定义与应用。研究团队认识到，厘清这些概念不仅有助于研究者更准确地选择研究方法，还能促进政策制定者和实践者更有效地将证据转化为实际行动。

为了系统梳理这些关键过程，研究人员采用了多管齐下的方法。首先，他们通过文献三角验证法（triangulation methods）筛选出最具代表性的定义，这一过程结合了框架指导、专家咨询以及既往关键词使用趋势分析。其次，研究基于Bauman和Nutbeam（2022）提出的公共卫生项目研究评估框架，将不同过程定位到研究转化的特定阶段，从而直观展示其相互关系。该框架将研究转化分为五个关键步骤：问题识别与定义、干预措施开发、证据生成、规模化/传播以及可持续性/制度化。

研究发现，虽然许多过程在定义上存在重叠，但它们的核心目标和适用阶段各有侧重。例如，"规模化"被普遍认为是一个有意识的、逐步扩大干预覆盖范围的"过程"，主要发生在证据生成之后（框架第4步）。世界卫生组织（WHO）进一步将规模化区分为垂直规模化（垂直扩展到整个系统）和水平规模化（渐进式扩展）。而"可扩展性"（scalability）则是指干预措施在证明有效后是否具备被规模化的"潜力"，这一评估通常在第3步（证据生成）后进行，但规划应从第2步（干预开发）就开始。

在可持续性方面，研究区分了"sustainability"（可持续性）和"sustainment"（维持）。前者强调在初始实施支持撤除后，核心干预要素和健康结果的持续维持；而后者更侧重于干预交付过程的持续。与之相关的"制度化"（institutionalization）则要求干预完全融入常规运营体系，并获得政策支持和持续资金，这意味着制度化是可持续性的更高级形式。

研究还识别了一组高度相似的概念："复制"（replication）、"可转移性"（transferability）、"适用性"（applicability）、"扩展"（spread）和"规模外推"（scale-out）。这些概念都涉及将证据干预应用于新的环境、人群或交付系统，但"规模外推"特别强调在新环境中测试实施和改进策略。值得注意的是，与"可扩展性"不同，这组概念并不必然以扩大人口覆盖范围为最终目标。

此外，研究明确了"实施科学"作为一个"学科"（discipline）与"规模化"等"过程"（processes）之间的区别。实施科学致力于研究促进证据干预采纳的最佳策略，其研究可以发生在从证据生成到规模化的任何阶段，但其本身并不等同于规模化过程。同样重要的是新兴的"去实施"（de-implementation）概念，即停止无效或不适当的干预措施，这对于优化资源配置和保障患者安全至关重要。

本研究的主要技术方法包括文献三角验证和概念框架分析。研究人员系统检索了PubMed等数据库，结合专家意见，筛选出关键过程的权威定义。同时，他们利用既有的公共卫生项目研究评估框架，对不同过程进行阶段定位和关系映射，避免了创建新概念或定义，而是致力于对现有文献进行整合与澄清。

关键步骤和活动

研究通过图示清晰地展示了关键过程在公共卫生项目研究评估框架中的对应位置。例如，可扩展性评估虽然计划从第2步开始，但主要发生在第3步（证据生成）后；规模化是第4步的核心活动；而可持续性和制度化则是第5步及以后的长期目标。这张图为我们理解这些过程在研究转化 continuum（连续统）上的动态关系提供了直观参考。

定义梳理与比较

论文的核心贡献在于表1对常用过程定义的详尽梳理。该表不仅列出了各过程的定义，还指出了定义相似的过程以及它们在研究评估框架中最相关的阶段。例如，"适应性"（adaptability）被定义为干预在不同背景下被修改的同时保留核心要素的能力，它可以发生在第3步到第5步之间的任何时间点。而"误实施"（mis-implementation）则涉及有效干预的不当终止或无效干预的持续，通常发生在规模化或可持续性阶段之后。

过程间的区别与联系

研究人员进一步深入分析了容易混淆的过程之间的细微差别。例如，"规模化"与"传播"（dissemination）都指有意识地扩大干预覆盖范围，但使用偏好存在地域差异。"规模化"与"可持续性"虽然常被一起研究，但涉及不同的步骤、框架和指标，两者都应从干预开发早期就开始规划，但在项目周期中处于不同位置。

学科与过程的定位

文章特别强调了区分"实施科学"（学科）和"规模化"（过程）的重要性。实施科学研究可以产生用于规模化的策略，但规模化本身是一个实践过程，其行动嵌入在项目评估框架内，而实施科学则更多属于资助研究框架的范畴。

新兴概念：去实施

研究还关注了"去实施"、"去采纳"（de-adoption）和"误实施"等新兴概念。这些概念强调，有系统地停止无效干预与研究推广有效干预同等重要，是优化公共卫生资源利用的关键环节。

综上所述，这项研究通过对公共卫生项目研究评估框架中关键过程的系统辨析，为研究转化领域的概念混乱提供了清晰的解决思路。研究强调，尽管许多过程存在定义重叠，但它们的目标和适用场景存在重要差异。推动这些概念使用的标准化和一致性，将有助于研究人员、政策制定者和实践者根据具体的环境和目的，选择最合适的过程和定义。这不仅能够促进跨学科合作，更能加速证据向实践转化的进程，最终更有效地提升人群健康水平。未来，进一步探索这些过程背后的认识论和伦理学基础，将是一个有价值的研究方向。