数字肛门直肠自查（DARE）用于早期发现原发性肛门直肠梅毒：一项前瞻性队列研究

《The Journal of Infectious Diseases》：Digital anorectal examination to self-detect primary syphilis: a prospective cohort study

本刊推荐：为应对男男性行为者（MSM）中因无症状而常被漏诊的原发性肛门直肠梅毒问题，研究人员开展了一项为期48周的前瞻性队列研究，探讨每周进行DARE自查的有效性。结果显示，患者对每周DARE的依从性高达78.2%，且该方法是可接受的，但其检测原发性梅毒的敏感性可能有限（6例早期梅毒中仅1例通过DARE发现）。研究为梅毒的早期自我检测提供了新思路，提示DARE或可作为常规筛查的补充手段。

　　

在性健康领域，梅毒（Syphilis）这一古老的性传播感染（Sexually Transmitted Infection, STI）正卷土重来，尤其对男男性行为者（Men who have sex with men, MSM）群体造成了不成比例的影响。尽管有定期的检测、治疗和接触者追踪，MSM中的梅毒发病率仍在持续上升。一个尤为棘手的问题是原发性肛门直肠梅毒。与发生在阴茎等可见部位的硬下疳（Chancre）不同，位于肛门直肠内的初期溃疡往往无痛且隐蔽，难以自我察觉。这使得许多感染者错过了最佳的治疗窗口期，感染进而悄无声息地进展到更具传染性的二期梅毒（Secondary Syphilis），甚至可能发展为早期潜伏梅毒（Early Latent Syphilis），增加神经梅毒等严重并发症的风险。以往的研究表明，近期有肛交接受行为的MSM，其就诊时被诊断为二期梅毒而非一期梅毒的几率要高出数倍，这强烈暗示着大量肛门直肠的原发病变被忽视了。因此，寻找一种简单、有效、可被MSM群体接受的方法，用于早期自我发现肛门直肠梅毒病变，成为了阻断传播链、控制梅毒疫情的一个关键环节。

在此背景下，研究人员将目光投向了数字肛门直肠自查（Digital Anorectal Examination, DARE）。DARE本是一种用于早期发现肛肠癌前病变的自我检查方法，其核心是个人用手指触摸肛门内外及周围区域，并借助镜子观察有无异常。那么，这种方法能否应用于梅毒的早期筛查？MSM群体对定期进行DARE的接受度和依从性如何？通过DARE发现的异常，有多大比例真正指向梅毒？为了回答这些问题，由墨尔本性健康中心（Melbourne Sexual Health Centre）和莫纳什大学（Monash University）等机构的研究人员联合开展了一项为期48周的前瞻性队列研究，相关成果发表在《The Journal of Infectious Diseases》上。

研究者们开展这项研究主要运用了几个关键技术方法：首先是前瞻性队列研究设计，他们在近一年半的时间内招募了222名有肛交接受行为的MSM，并进行了长达48周的随访。其次，他们通过标准化的教学材料（动画视频和图示手册）对参与者进行DARE操作培训。第三，利用自动化的每周短信提醒系统来追踪参与者的DARE执行情况（依从性），并通过季度在线问卷调查收集其性行为实践、DARE体验及异常发现后的行动等数据。最后，对于自报异常或通过常规筛查发现的疑似梅毒病例，采用规范的临床检查、肛门镜检查、梅毒螺旋体（Treponema pallidum）聚合酶链式反应（Polymerase Chain Reaction, PCR）检测以及血清学检测（包括化学发光免疫分析CLIA、梅毒螺旋体颗粒凝集试验TPPA和快速血浆反应素试验RPR）进行确诊和分期。

研究结果

参与者的基线特征

研究最终纳入了222名MSM，他们的中位年龄为31岁。其中，艾滋病病毒（Human Immunodeficiency Virus, HIV）阴性且使用暴露前预防（Pre-Exposure Prophylaxis, PrEP）者占大多数（61.3%），HIV感染者占16.2%。值得注意的是，有三分之一（33.8%）的参与者既往有梅毒感染史。在入组前三个月内，参与者报告的无套肛交接受性伴侣中位数为3个。仅有约三分之一（31.5%）的参与者表示曾经做过DARE，而定期进行DARE者仅占4.1%。

梅毒的发病与检测情况

在研究期间，共有6名男性被诊断出患有早期梅毒（发病率5.0/100人年），包括1例原发性肛门直肠梅毒、2例二期梅毒和3例早期潜伏梅毒。在这6例病例中，仅有1例（16.7%）是通过DARE自查发现异常后就诊确诊的。该病例为原发性肛门直肠梅毒，患者在进行DARE时发现了肛周和肛内异常（最初以为是痔疮），后经临床医生确认并PCR检测阳性。其余5例梅毒（2例二期，3例早期潜伏）均非通过DARE发现，而是通过常规无症状筛查或因出现二期症状（如皮疹）就诊发现。这表明，尽管DARE能够检测到原发性肛门直肠梅毒病变，但其敏感性可能有限，大部分早期梅毒感染未能通过此种方式被自我检测到。

DARE引发的临床咨询及其他性传播感染诊断

尽管DARE直接检测出的梅毒病例不多，但它确实促进了早期就医行为。共有25名男性因DARE发现异常而寻求了32次临床咨询。在这些咨询中，确诊了19例其他肛门直肠性传播感染，涉及15名男性，包括衣原体（Chlamydia）感染（7例）、淋病（Gonorrhoea）（5例）、疱疹（Herpes）（4例）、尖锐湿疣（Warts）（2例）和生殖支原体（Mycoplasma genitalium）感染（1例）等。此外，还发现了一些非感染性异常，如病原体阴性的溃疡和直肠炎等。从发现异常到临床就诊的平均时间仅为3.4天，显示出DARE在 prompt 就医方面的积极作用。

对每周DARE的依从性和体验

参与者对每周进行DARE表现出很高的依从性。在整个观察期内，平均依从率达到78.2%（7372/9433周次），且在整个48周研究期间保持稳定，无显著下降趋势。绝大多数参与者认为DARE操作简单（>95%）和感觉舒适（>85%）。随着时间推移，参与者在DARE过程中发现异常（如出血、分泌物、肿块等）的比例有所增加。绝大多数（88.1%）在发现异常后都会寻求帮助。研究结束时，超过四分之三（77.6%）的参与者表示，如果为了早期检测梅毒，他们会继续坚持进行DARE。

研究结论与讨论

这项研究首次评估了MSM通过每周DARE自我检测原发性肛门直肠梅毒的有效性。研究证明了DARE的可行性：MSM群体对长期每周进行DARE具有很高的接受度和依从性，并且DARE确实能够发现一例可能被常规筛查遗漏的原发性肛门直肠梅毒病例，同时还能促进其他肛门直肠性传播感染和疾病的早期发现与就医。

然而，研究也揭示了DARE作为梅毒早期筛查工具的局限性。在发生的6例早期梅毒中，有5例（包括2例二期梅毒和3例早期潜伏梅毒）未被DARE检测到。其原因可能是多方面的：部分参与者（3/5）在诊断前几周未能坚持DARE，可能错过了病变存在的时间窗口（原发性梅毒硬下疳通常持续3-6周）。此外，肛门直肠内硬下疳的位置可能较深（可达肛门边缘以内7-9厘米），而本研究指导参与者仅将手指插入至第二指关节（约4.4厘米），可能导致深处病变无法被触及。另外，既往梅毒感染史（6例中有4例）可能会影响再次感染时硬下疳的发生率与特征，这也可能是DARE检出率低的一个因素。

综上所述，该项研究提供了概念验证，表明数字肛门直肠自查（DARE）可以作为一种简单、低成本的自我检查手段，用于辅助检测原发性肛门直肠梅毒及其他肛门直肠异常，并且其在MSM群体中具有较高的可行性和接受度。然而，由于其检测原发性梅毒的敏感性可能有限，它目前更适合作为常规梅毒血清学筛查的一项补充措施，而非替代方案。未来的研究需要在更广泛的人群和场景中进一步评估其效果，并探索如何优化检查方法（如检查深度和技巧）以提高检出率。这项研究为探索创新性的性传播感染防控策略开辟了新的途径，强调了在高效生物医学预防手段（如PrEP）可及的今天，结合行为干预进行综合防控的重要性。