综述：胸椎椎间盘突出症的手术治疗

《EMC - Técnicas Quirúrgicas - Ortopedia y Traumatología》：Cirugía de la hernia discal torácica

本文探讨胸椎间盘突出症的诊断、手术方法及并发症，指出后路、侧路及胸腔镜技术是主要术式，内镜技术可降低呼吸并发症，术中神经监测和导航技术减少误操作风险，但神经并发症仍较高。

　　

M. Khalifé | H.-A. Leroy | P. Guigui | E. Hoffmann | E. Ferrero

骨科与创伤外科服务部门，乔治-蓬皮杜欧洲医院 – AP-HP，巴黎城市大学，Leblanc街20号，75015巴黎，法国

摘要

胸椎椎间盘突出是一种较为罕见的疾病，但如果诊断延误或处理不当，其神经学后果可能非常严重。胸椎椎间盘突出的手术治疗方法已经从最初的椎板切除术发展到通过胸腔镜进行的前路脊髓减压术，最近又引入了脊柱内镜技术。

手术的主要风险在于在切除突出椎间盘的过程中可能引发或加重神经损伤，尤其是当椎间盘突出伴有钙化并粘连在硬膜囊甚至硬膜内时。在决定手术治疗方案之前，必须进行全面的术前影像学评估。选择手术方式时需要考虑椎间盘的位置和质地（软性或钙化）。由于胸椎容易发生定位误差，因此应使用术中透视或理想情况下的导航系统。建议进行术中电生理监测。

手术治疗的目的是消除压迫胸脊髓的椎间盘障碍，以防止神经损伤进一步发展，甚至有望改善神经症状。手术可通过后路或侧路进行，可结合或不结合胸腔镜辅助。近年来，脊柱内镜技术的应用显著降低了该手术的并发症发生率，尤其是与开胸术相关的呼吸系统并发症。

在尝试切除突出椎间盘时，尤其是存在硬膜粘连的情况下，可能会发生硬膜撕裂。因此，在进行此类手术前，必须熟悉相关处理方法，因为这种并发症可能导致脑膜炎、脑脊液胸膜漏，甚至因硬膜下血肿而危及生命。

章节摘录

引言

胸椎椎间盘突出相对罕见，约占所有椎间盘突出病例的0.2-0.8%[1],[2]。通常发生于第8至第12胸椎之间，其中T11-T12椎间盘的发病率最高，因为该区域的椎间盘活动度较大。急性软性椎间盘突出约占30%，多为后外侧型。70%的胸椎椎间盘突出伴有钙化，有时甚至累及硬膜内^[3]。

胸椎的解剖结构

在进行任何外科手术之前，必须掌握胸椎的解剖结构以及相关的神经和血管分布。

普通X光检查

普通X光检查对胸椎椎间盘突出的评估价值有限。对于软性椎间盘突出，常规X光片通常显示正常结果；但在椎间盘突出伴有钙化时，X光片可能显示关节退变或Schuermann病的征象，这些情况会增加胸椎椎间盘突出的风险^[19]。钙化的椎间盘突出在X光片上表现为椎间盘水平的环形高密度影。

患者体位

采用后路手术的患者需采取俯卧位，并进行神经监测，同时在胸廓和髂嵴下方放置滚轮。根据患者的合并症情况，可能需要对下肢进行弹性固定或间歇性静脉压迫以防止血栓栓塞。患者双臂应朝向头部放置，以使肩胛骨保持外展位置

患者体位与麻醉注意事项

无论是通过开胸术还是胸腔镜手术，均需采用单肺通气方式。这种通气方式会导致通气肺的动脉血氧饱和度下降，原因是该肺被完全隔绝且受到压迫。术中对患者通气功能的影响需要特别处理。插管过程中使用Carlens双光源导管，以实现选择性肺隔离。

导航技术的优势

仅依靠影像增强器难以准确确定手术部位，尤其是在前外侧入路情况下。上肢和肩胛骨的重叠以及脊柱固定装置的存在使得椎体定位变得繁琐且容易出错。术前由放射科医生放置标记物（如鱼叉或Ariadna线）作为辅助手段，但这种方法并非万无一失

特定并发症

胸椎椎间盘突出手术治疗的并发症发生率较高，约为20%-30%^[19]。Yoshihara和Yoneoka的研究指出，前外侧入路的并发症风险更高^[36]。

结论

胸椎椎间盘突出虽然罕见，但及时治疗通常能避免瘫痪的发生，有时还能改善神经症状。尽管如此，神经并发症的风险依然较高。随着技术的发展，尤其是胸腔镜手术已成为标准治疗手段，尽管仍有部分医疗机构仍采用后外侧入路并取得良好效果。

利益冲突声明

M. Khalifé在NovaSpine公司持有经济利益，并受Ulrich Medical邀请担任会议演讲者；H.-A. Leroy为Medtronic公司提供咨询服务；P. Guigui为Medtronic和Implanet公司提供咨询服务；é. Hoffmann表示与本文内容无利益冲突；E. Ferrero为Medtronic、Implanet以及Spineart和EOS Imaging公司提供咨询服务。