《EMC - Tecniche Chirurgiche Addominale》：Trattamento chirurgico delle perforazioni esofagee
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食管穿孔病因多样，死亡率高（4%-23%），诊断依赖CT评估穿孔部位及是否局限，治疗需阻止污染、恢复消化道连续性，结合抗感染、引流及营养支持。根据部位（颈、胸、腹）及患者情况选择保守治疗、微创手术（内窥镜、支架）或传统手术（缝合、切除、造瘘），Pittsburgh评分系统指导治疗决策。
V. De Moor | A. Goussens | A. Rosière
消化、内分泌和普通外科部门，CHU UCL Namur Mont-Godinne分院，地址：1, Avenue Dcteur-Gaston-Therasse，5530 Yvoir，比利时
摘要
食管穿孔是一种罕见的疾病，其病因多种多样。预后取决于诊断的及时性和适当的治疗措施。治疗方法有很多种，具体选择需考虑穿孔的具体情况、患者的整体健康状况、原有的食管疾病以及当地医疗团队的经验。治疗的基本原则包括：阻止周围组织的污染、恢复消化道的连续性、控制感染、引流所有积液，并确保患者获得营养支持。在某些严重情况下，可以采用保守的药物治疗。随着内镜技术的发展，现在越来越多地采用微创治疗方法，如使用夹子、食管支架和负压疗法。外科治疗选项包括食管缝合（必要时可加用组织补片）、食管切除术、直接造口术或食管切除。
章节片段
引言
食管穿孔是外科医生需要处理的最为紧急且复杂的病例之一。一方面，其死亡率在4%到23%之间[1][2][3][4]；另一方面，由于治疗方法众多且缺乏随机对照研究，治疗方案仍存在争议。此外，由于该病发病率极低（约为3.1/100万），外科医生的临床经验也起着重要作用。
定义
食管穿孔是指食管壁发生完全破裂或撕裂，这与仅表现为黏膜下层分离（无肌肉层破裂）的情况不同。这种情况会导致唾液和胃酸以及摄入的食物污染周围组织。局部化学性炎症随后引发细菌感染，若不及时治疗，会导致周围组织坏死。
病理生理学
食管有三个部位特别容易发生穿孔：
1. 颈咽交界处：此处食管壁存在三角形薄弱区，上界为咽缩肌交叉处，下界为颈咽肌；
2. 食管中段：位于主动脉弓和左主支气管的对应位置；
3. 食管通过部位。
病因
食管穿孔的病因多种多样，详见表1。在内镜检查技术广泛应用后，医源性穿孔变得尤为常见。
Boerhaave综合征是一种非食管基础疾病引起的食管穿孔，通常发生在吞咽后，属于气压伤性穿孔[7][8][9]。
临床表现
临床症状取决于穿孔的位置、病因及发病时间。临床诊断往往困难，因为症状缺乏特异性，可能与其他疾病（如心肌梗死、溃疡穿孔、主动脉夹层、气胸或肺炎）相似[6]。
延误诊断后果严重，因此任何在食管内进行操作后出现的急性剧烈疼痛都应引起警惕。
辅助检查
诊断目的是确认食管穿孔的存在、位置及其对周围组织的影响。由于早期症状可能不明显，因此需保持高度怀疑。
匹兹堡评分
匹兹堡评分基于十个临床和影像学指标，用于辅助治疗决策。各指标的评分标准如下：
- 年龄超过75岁、心率超过100次/分钟、白细胞计数超过10,000/mm3、胸腔积液（胸部X光或CT显示）：1分
- 发热（体温超过38.5°C）、穿孔未得到控制（CT或TEE显示）、呼吸困难：2分
治疗原则
治疗原则包括：
1. 阻止周围组织污染；
2. 恢复消化道连续性；
3. 控制感染；
4. 引流积液；
5. 提供营养支持。
可选的治疗方法包括保守治疗或结合内镜/介入/外科手术的微创综合治疗。
死亡率
30天死亡率在4%至23%之间，90天死亡率在10%至24%之间[1][2][3][4]。风险因素包括治疗延迟超过24小时、年龄超过65岁、合并其他疾病以及存在食管狭窄或恶性肿瘤[3][4]。
Biancari等人的研究显示，总体死亡率为11.9%；不同部位的死亡率有所差异：颈部穿孔为5.9%、胸部穿孔为10.9%、腹部穿孔为13.2%；病因不同（如异物或医源性因素）也会影响死亡率。
结论
食管穿孔是一种致死率较高的严重疾病。CT检查有助于确诊穿孔情况及其是否得到控制。在符合条件的情况下可采取保守治疗；颈部或腹部穿孔优先考虑手术治疗。胸部穿孔可选择微创治疗或外科手术；混合治疗则结合内镜和/或介入/外科手段。
