多囊卵巢综合征女性的输卵管通畅性检测——在促排卵治疗前进行是否有必要？成本效益分析

《European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology》：Tubal patency testing in women with polycystic ovary syndrome ? is it worth before ovarian induction: Cost-effectiveness analysis

多囊卵巢综合征（PCOS）患者输卵管阻塞发生率与无排卵障碍不孕女性相当，直接行卵巢刺激（OI）成本更低且缩短妊娠时间。研究纳入432例不孕女性（PCOS 216例 vs 对照组216例），评估HyFoSy检查在PCOS中的应用价值及两种治疗模型（OI前HyFoSy vs OI后HyFoSy）的成本效益。结果显示PCOS组输卵管阻塞率5%与对照组4.2%无显著差异（p>0.05）。存在至少一个输卵管阻塞风险因素（如既往腹部手术、盆腔炎、异位妊娠或吸烟）的PCOS患者中，双输卵管阻塞占比显著更高（81.8% vs 23.1%）。经济分析表明，直接OI（模型1）总成本61美元显著低于先HyFoSy后OI（模型2）的364美元。建议PCOS患者若无输卵管阻塞风险因素，可首选直接OI治疗以缩短妊娠时间。

　　

Magdalena Piróg|Bartosz Chrostowski|Robert Jach

波兰克拉科夫雅盖隆大学医学院妇科内分泌学系

摘要

背景

多囊卵巢综合征（PCOS）与由于无排卵周期导致的不孕有关。然而，目前尚不清楚PCOS患者是否具有更高的输卵管因素导致不孕的风险。

目的

本研究旨在探讨在开始卵巢刺激（OI）治疗前，子宫输卵管泡沫超声检查（HyFoSy）的诊断准确性。

研究设计：

我们研究了432名不孕女性，分为两组：1）PCOS组（n = 216）；2）非PCOS组（n = 216）作为对照组。数据分析包括基本临床参数、不孕持续时间、既往腹部手术史、盆腔炎（PID）史、异位妊娠（EP）史以及吸烟状况。本研究的主要结果是评估PCOS患者与无排卵障碍女性的输卵管通畅性检测结果，并进行比较。次要结果是进行成本效益分析，重点分析与所选治疗模式相关的直接医疗费用：1）初次3个周期的卵巢刺激；2）如果至少有一条输卵管通畅，则进行HyFoSy检查后继续3个周期的卵巢刺激。

结果

与对照组相比，PCOS患者既往腹部手术的比例更高（+23.1%），但在既往诊断的PID或EP史及吸烟状况方面没有差异。PCOS患者中，双侧输卵管阻塞的发生率为5%，与非排卵障碍女性（4.2%，p > 0.05）相当。在阻塞的风险因素方面，81.8%（n = 9）的双侧输卵管阻塞患者至少有一个风险因素，如既往腹部手术史、PID史或吸烟史；63.2%（n = 12）的单侧输卵管阻塞患者也有风险因素；23.1%（n = 43）的双侧输卵管均通畅。模型1下的平均总成本低于模型2（分别为61美元和364美元）。对于没有输卵管阻塞风险的PCOS患者，实施HyFoSy检查并不值得额外花费，且会延长怀孕时间。

结论

与在HyFoSy之前进行卵巢刺激的治疗模式相比，先进行卵巢刺激的治疗模式更具成本效益。PCOS患者中存在5%的输卵管因素导致的不孕，这一比例与非排卵障碍导致的不孕女性相当。

引言

多囊卵巢综合征（PCOS）是与亚生育相关最常见的排卵障碍原因，其在10-13%的育龄女性中被诊断出来[1]。因此，确认排卵是不孕诊断过程中的重要环节[2]。

常规生育检查的最后一步是评估输卵管功能，因为15-30%的不孕女性存在输卵管异常[3]。腹腔镜下输卵管造影是一项侵入性较大的手术，需要全身麻醉，因此建议使用子宫输卵管泡沫超声检查（HyFoSy）作为门诊检测方法，因为该方法耐受性良好且能可靠地评估输卵管情况[4,5]。

关于排卵障碍女性的诊断和治疗顺序，现有指南尚未达成一致意见，即是在进行输卵管通畅性检测之前还是之后开始卵巢刺激。目前对于最常见的排卵障碍原因——多囊卵巢综合征（PCOS）患者的治疗建议是，只有在怀疑输卵管不孕的情况下才应在治疗前进行评估[6]。尽管HyFoSy具有微创性，但仍存在一些副作用，如检查过程中的中度至重度疼痛、子宫出血延长、造影剂过敏以及盆腔炎[7]。经过3个周期的卵巢刺激后，怀孕率约为30-40%[8]。另一方面，对于双侧输卵管阻塞的PCOS患者，建议先进行3-6个周期的轻度卵巢刺激，然后尝试自然受孕或宫腔内人工授精，这可能会延长体外受精（IVF）治疗的怀孕时间，甚至降低预后不良女性的怀孕机会[9]。

鉴于这种分歧，本研究的目的是评估PCOS患者中排卵因素和输卵管因素的同时存在情况，以及在治疗前进行输卵管通畅性检测的诊断准确性。我们测试了两种不同的诊断和治疗方案在PCOS不孕女性中的应用效果。

患者群体

本研究纳入了2018年2月至2024年12月期间因输卵管通畅性评估而就诊于妇科内分泌学和妇科部门的所有连续女性患者，年龄至少为18岁。

患者被分为以下两组：

• 1)
  PCOS患者。
• 2)
  对照组。

排卵障碍组包括多囊卵巢综合征（PCOS）患者。我们采用了鹿特丹PCOS诊断标准（至少满足寡排卵或无排卵、临床和/或生化指标中的两项）。

结果

两组患者在年龄、BMI和不孕持续时间方面没有差异（表1）。PCOS患者的周期长度中位数为89天（数据未显示）。组间分析显示，PCOS患者既往腹部手术的比例较高（+23.1%），但在既往诊断的PID或EP史及吸烟状况方面没有差异。

结果

我们的研究表明，5%的PCOS患者存在双侧输卵管阻塞，这一比例与非排卵障碍导致的不孕女性相当[14]。在PCOS患者中，寡排卵周期占主导，因此无排卵或寡排卵是导致亚生育的主要临床机制。因此，在这种特定临床背景下，PCOS并非偶然现象，而是与不孕直接相关。

优势与局限性

本研究具有几个重要优势，包括患者年龄和BMI的匹配度较高。然而，这是一项单中心研究，因此结果不能推广到其他中心的女性。此外，由于研究的回顾性性质，可能遗漏了一些影响成本效益分析的因素，例如子宫内膜异位症的历史/症状。此外，经济分析基于波兰的医疗体系进行。

结论

总之，PCOS患者中双侧输卵管阻塞的发生率与非排卵障碍导致的不孕女性相似。对于没有进行过输卵管通畅性检测的PCOS患者，应首选启动卵巢刺激治疗，因为这种方法有效且能缩短怀孕时间。对于具有输卵管阻塞风险的PCOS患者，应在卵巢刺激前先进行输卵管通畅性检测。

试验注册编号

NCT04166825

机构信息

作者贡献声明

Magdalena Piróg：撰写初稿、可视化处理、方法学设计、数据整理、概念构思。Bartosz Chrostowski：撰写、审稿与编辑、方法学设计、数据整理。Robert Jach：撰写、审稿与监督。

利益冲突声明

作者声明不存在可能影响本文研究的已知财务利益或个人关系。

致谢

我们感谢所有参与本研究的人员。