在伴有膈肌切除的细胞减灭手术中，高温胸腔内化疗的影响

《European Journal of Surgical Oncology》：Impact of Hyperthermic Intrathoracic Chemotherapy During Cytoreductive Surgery with Diaphragmatic Resection

腹膜癌患者行HIPEC联合膈肌切除术时，预防性HITHOC未改善生存但降低肺复发风险，需选择性应用。

　　

罗宾·吉拉德（Robin Girard）|爱德华·鲁塞尔（Edouard Roussel）|朱利安·科热（Julien Coget）|莉莲·施瓦茨（Lilian Schwarz）|让·皮松（Jean Pinson）|让-雅克·图埃奇（Jean-Jacques Tuech）

法国鲁昂大学医院消化外科，F-76000 鲁昂

摘要

背景

在结合热灌注腹腔化疗（HIPEC）的细胞减灭手术（CRS）中，膈肌受累的情况很常见，通常需要行全层切除。这种手术存在胸膜转移的风险，因此有人提出采用热灌注胸腔化疗（HITHOC）作为预防措施。虽然HITHOC已在恶性胸膜间皮瘤和胸腺肿瘤的研究中得到应用，但关于腹膜表面恶性肿瘤导致胸膜转移的证据仍不足。

方法

我们回顾性分析了2006年至2023年间进行的465例CRS/HIPEC手术。纳入了需要膈肌切除的患者（n=44），并根据是否同时接受HITHOC（n=20）将其分为两组，并比较了两组之间的 demographic（人口统计学）、围手术期和肿瘤学结果。

结果

30.5%的膈肌标本中发现了胸膜侵犯。HITHOC组未出现胸膜复发，而仅接受HIPEC的组中有1例复发（4.1%）。两组患者的总体生存期无显著差异（HITHOC组中位生存期为31个月，非HITHOC组为63个月；p=0.07）。胸膜侵犯状态与生存期长短无关（中位生存期分别为47个月和54个月；p=0.54）。HITHOC与更高的再手术率和更长的ICU停留时间相关。

结论

在CRS/HIPEC过程中，膈肌切除常伴随胸膜侵犯，但胸膜复发仍然罕见。预防性HITHOC并未改善生存期，反而增加了围手术期并发症。选择性地仅在宏观或组织学确认有胸膜受累的情况下使用HITHOC似乎是安全的，可以减少不必要的并发症。需要更大规模的前瞻性研究来明确其在此类治疗中的作用。

引言

细胞减灭手术（CRS）结合热灌注腹腔化疗（HIPEC）在某些腹膜癌患者的治疗中具有重要作用。完全细胞减灭（CCR）是预测生存期的关键因素之一，与腹膜癌指数（PCI）评估的癌变范围共同起作用。为实现CCR，大多数患者需要多脏器切除，包括膈肌切除。膈肌受累被认为是肿瘤侵袭性的指标，预示着较差的肿瘤学结局。膈肌是腹腔和胸腔之间的解剖屏障，全层膈肌受累会增加癌细胞进入胸腔的风险。已描述了其他传播机制，如通过腹膜-胸膜途径、淋巴血管侵袭、血行播散以及由于膈肌操作或全层切除引起的医源性因素。为降低胸膜转移风险，一些作者建议对行膈肌切除或怀疑胸膜受累的患者系统性地应用热灌注胸腔化疗（HITHOC）。另一些作者则提倡使用钉合器进行膈肌切除而不进入胸腔。文献中热灌注胸腔化疗有多种缩写形式，导致不同研究之间的结果不一致，使得在文献检索中难以可靠地找到所有相关文章。为避免这种歧义，并使我们的术语与最常用和最新的命名一致，我们在全文统一使用“HITHOC”这一术语。

据我们所知，迄今为止只有少数研究探讨了预防性HITHOC在全层膈肌切除中的效果，特别是其对CRS/HIPEC患者胸膜复发和术后并发症的影响。

研究设计

这项回顾性分析使用了2006年至2023年间进行的465例CRS/HIPEC手术的数据库。我们将这些手术中需要膈肌切除的患者分为两组，根据是否同时接受HITHOC进行分组。

数据收集

收集的数据包括人口统计学信息（年龄、性别、BMI）、合并症、ASA评分、ECOG表现状态、Charlson合并症指数、切除的器官数量和类型以及术中信息

患者特征

研究期间，共有44名患者（44/465：9.4%）在CRS/HIPEC手术中接受了膈肌切除，其中20名患者同时接受了HITHOC。两组在性别分布（p = 0.51）或中位年龄（p = 0.88）方面无显著差异。BMI（p = 0.33）、ASA评分（p = 0.26）、ECOG表现状态（p = 0.85）或Charlson合并症指数（p = 0.54）也无统计学差异。

讨论

在腹膜癌的细胞减灭手术（CRS）中，膈肌受累较为常见，通常需要全层切除以实现完全细胞减灭。在这种情况下，胸膜转移的风险是一个主要问题，因为膈肌是腹腔和胸腔之间的主要解剖屏障。已提出多种肿瘤扩散机制，包括直接侵袭和经膈膜的淋巴途径

结论

在行CRS/HIPEC且需切除膈肌的患者中，约三分之一的病例存在胸膜侵犯。预防性HITHOC并未显著提高生存期，但与无HITHOC组相比，可降低胸膜复发率。然而，HITHOC也与围手术期并发症增加和再手术率升高相关。我们的结果支持选择性应用HITHOC的观点，即仅在宏观或组织学确认有胸膜受累的情况下使用该疗法。

伦理问题

本方案不涉及伦理问题，符合法国研究法规。委员会对此表示赞同。作者需确保项目符合《信息与自由法》（Loi Informatique et Liberté）的要求。

作者声明

吉拉德（R Girard）和图埃奇（JJ Tuech）负责概念设计和数据管理。

吉拉德（R Girard）和图埃奇（JJ Tuech）负责初稿撰写。

皮松（Pinson）和科热（Coget）负责数据获取和解释。

施瓦茨（Schwarz）和图埃奇（Tuech）负责数据分析。

所有人共同参与审阅和编辑工作。

利益冲突声明

作者声明没有已知的财务利益或个人关系可能影响本文的研究结果。