接受节段性输尿管切除术与根治性肾输尿管切除术的尿路上皮癌患者之间的治疗结果和预后比较：一项多中心队列研究

本研究比较段间输尿管切除术（SU）与根治性肾输尿管切除术（RNU）治疗上尿路尿路上皮癌的疗效及肾功能。结果显示SU组术后肾小球滤过率（eGFR）显著高于RNU组，但无显著生存率差异；SU组 Intravesical复发风险（IV-RFS）更高，且欧洲人群生存率降低。通过机器学习构建的nomogram模型可精准预测3-5年生存及复发风险。Meta分析纳入21项研究（31,293患者），证实SU在肾功能保留上更具优势，但IV-RFS风险升高。结论SU适用于肾功能保留优先的病例，需结合多学科管理降低复发风险。

　　
本研究针对输尿管尿路上皮癌（UTUC）患者对比段截输尿管切除术（SU）与根治性肾输尿管切除术（RNU）的临床疗效及肾功能影响展开多维度分析，为手术选择提供循证依据。研究通过回顾性队列、机器学习建模及系统综述Meta分析，揭示SU在特定场景下的优势与局限。

### 一、研究背景与意义
输尿管尿路上皮癌（UTUC）占所有尿路上皮癌的25-35%，传统治疗以RNU为主，但可能引发不可逆肾功能损伤。随着微创技术发展，SU作为肾保存手术逐渐被关注，但其长期生存与复发风险仍存争议。尤其在中国北方地区，相关临床数据匮乏，亟待高质量研究支撑决策。本研究通过大样本回顾性队列及多中心Meta分析，填补区域与术式差异的空白，为精准医疗提供工具。

### 二、研究方法与设计
研究采用“三步验证法”构建证据链：
1. **多中心回顾性队列**：纳入2003-2024年间三家医院546例UTUC患者，按术式分为SU（264例）与RNU（282例）。基线特征显示两组在年龄、肿瘤位置等主要指标均衡（如男性占比58.5% vs 53.4%，P=0.23），但SU组男性比例更高且术前积水率更低（67.4% vs 73.4%）。
2. **机器学习预测模型**：采用八种算法（GBM、RSF等）建立生存预测模型，通过时间依赖性ROC曲线评估3-5年预测效能（AUC 0.71-0.77），决策曲线分析（DCA）显示模型临床净获益显著，尤其适用于低危患者分层。
3. **系统Meta分析**：纳入21项研究（总样本量31,293例），通过PRISMA流程严格筛选，采用 Newcastle-Ottawa量表评估研究质量（7-9星占比71%），通过随机效应模型处理异质性（I2=39.7%-89.6%）。

### 三、核心研究结果
#### （一）生存结局对比
1. **总生存期（OS）**：SU组与RNU组5年OS率无显著差异（HR=1.02，95%CI 0.90-1.15，P=0.765）。但亚组分析显示欧洲患者OS显著降低（HR=1.24，P=0.001），可能与当地高发高危人群选择及术后辅助治疗差异相关。
2. **癌症特异性生存期（CSS）**：Meta分析显示两者CSS相当（HR=1.02，P=0.765），但RNU组术后并发症率更高（如出血、感染发生率）。
3. **复发风险**：SU组IV-RFS显著低于RNU组（HR=1.48，P=0.02），但RFS（复发无进展生存期）无差异（HR=0.71，P=0.072）。右侧肿瘤患者IV-RFS风险降低（HR=0.63，P=0.007），可能与解剖结构差异有关。

#### （二）肾功能保护优势
1. **术后肾小球滤过率（eGFR）**：SU组术后2个月eGFR提升14.16 mL/min（95%CI 9.34-18.99），而RNU组下降9.18 mL/min（P<0.001）。
2. **肾功能变化稳定性**：SU组血清肌酐（Scr）降幅更小（-5.45 μmol/L vs +13.49 μmol/L，P<0.001），提示更少的肾单位损伤。
3. **长期肾功能预后**：5年随访显示SU组慢性肾病发生率降低38%（OR=0.62），且肾功能与生存质量相关性增强（P<0.001）。

#### （三）预测模型价值
机器学习模型显示：
- **GBM算法**在OS预测中AUC达0.74（95%CI 0.67-0.81）
- **RSF算法**对IV-RFS预测最优（5年AUC=0.76）
- **决策曲线分析**证实模型在低危患者中净获益达30%，高收益阈值下推荐SU优先
- **分子机制**发现KDM6A基因突变与男性患者IV-RFS升高显著相关（OR=1.19，P<0.001）

### 四、临床启示与讨论
#### （一）术式选择策略
1. **优选场景**：
- 男性患者（SU组男性占比53.4% vs RNU组58.5%，P=0.041）
- 术前eGFR≥60 mL/min/1.73m2（风险降低41%）
- 无既往膀胱癌病史（SU组发生率19.3% vs RNU组15.6%，P=0.041）
2. **禁忌场景**：
- 左侧输尿管肿瘤（HR=1.57，P=0.003）
- 肿瘤直径>2cm（HR=1.24，P=0.019）
- 需要行淋巴结清扫（SU组发生率4.9% vs RNU组2.1%，P=0.075）

#### （二）区域差异与实施要点
1. **欧洲队列特殊性**：
- 老年患者占比更高（70.7% vs 64.8%）
- 术后辅助放化疗使用率更低（2.7% vs 6.4%）
- 可能因医疗资源限制导致早期高危及复杂病例选择RNU比例增加
2. **实施建议**：
- 建立“双通道”评估体系：影像学（CTU/MRI）+血清学（PSCC、NGAN）
- 术中采用荧光导航定位肿瘤边界（降低残留率23%）
- 术后联合 bacille Calmette-Guérin（BCG）灌注化疗（降低IV-RFS 29%）

#### （三）研究局限性
1. **样本偏差**：
- SU组高阶别肿瘤比例更低（74.2% vs 76.2%）
- 欧洲研究占比38%（可能影响结论普适性）
2. **随访缺失**：
- 最长随访仅5.2年（RNU组5.8年 vs SU组4.9年）
- 未追踪肾移植需求及终末期肾病转化率
3. **统计局限**：
- I2值达89.6%（eGFR比较）提示异质性
- 未校正手术时机（早期手术可能影响肾功能）

### 五、未来研究方向
1. **精准分层**：
- 开发基于机器学习的“风险四象限”模型（AUC目标≥0.85）
- 分子标志物筛选（重点：FGFR3突变、尿路上皮微环境TAMR）
2. **技术优化**：
- 热消融联合SU的可行性研究（初步动物实验显示肿瘤清除率提升27%）
- 3D打印重建技术（降低输尿管狭窄发生率至8%以下）
3. **模式创新**：
- 建立动态风险指数（包含术前肾功能、肿瘤异质性等15项指标）
- 开发虚拟现实（VR）手术培训系统（降低技术差异导致的并发症率）

### 六、结论
SU在保存肾功能方面具有显著优势（术后eGFR提升14.16 mL/min，P<0.001），且在低危患者中可替代RNU，但需加强术后监测（建议每6个月复查尿细胞学）。未来需通过多中心前瞻性研究（目标样本量10,000例）验证长期疗效，并建立分子分型指导下的个性化治疗路径。对于欧洲等高发区，应特别关注术后辅助治疗的时序与剂量优化。