心脏内血栓形成及其在肝移植期间的管理：一项国际多中心病例对照研究

肝移植术中心内血栓症（ICT）的罕见但致命并发症，本研究多中心回顾性病例对照分析显示：ICT发生率为1.2%，主要与术前INR升高（1.9 vs 1.6）、高纤溶蛋白（162 vs 118 mg/dL）、术中CVVH治疗（OR 8.20）相关，ICT分级（2-3级）显著增加术中死亡率（24.8% vs 0.75%）及90天死亡率（43% vs 4.5%）。提出基于血栓部位和血流动力学状态的ICT分级管理算法，强调术中早期TEE诊断的重要性。

　　
肝移植（LT）术中心内血栓形成（ICT）是一种罕见但致命的并发症。本研究通过国际多中心回顾性病例对照研究，系统分析了ICT的发病机制、预测因素及管理策略，提出了首个基于血栓位置和血流动力学状态的ICT分级分类体系。研究共纳入11,077例肝移植患者，133例（1.2%）发生ICT，其中87.2%表现为症状性血栓，主要发生在右心房（76.3%）和右心室（61.8%）。研究发现，术前凝血功能紊乱（INR升高、纤维蛋白原水平降低）及术中连续性血液净化滤过（CVVH）应用是ICT的重要危险因素，而早期经食管超声心动图（TEE）诊断可显著降低围术期死亡率。

### 关键发现分析
1. **危险因素识别**
病例组术前INR显著高于对照组（1.9 vs 1.6，P<0.001），且纤维蛋白原水平降低（79 vs 116 mg/dL，P<0.001）。术中管理因素中，CVVH使用率在病例组高达38.5%，显著高于对照组（11.9%，P<0.001）。值得注意的是，虽然门静脉血栓（27.1% vs 12%，P<0.003）和抗凝治疗（10.5% vs 1.5%，P<0.005）与ICT相关，但具体机制仍需进一步研究。

2. **血栓定位与临床严重性**
研究首次建立ICT分级系统：
- **Ⅰ级（亚临床）：** 右心房/室血栓，无血流动力学异常。需持续TEE监测。
- **Ⅱ级（临床）：** 右心腔血栓伴低血压或心率失常。管理以抗凝（IV肝素）和血流动力学支持为主。
- **Ⅲ级（临界）：** 左心腔血栓或右心血栓合并肺动脉高压。需联合抗凝（IV肝素）与溶栓（IV tPA）治疗，并启动ECMO支持。

3. **管理策略优化**
- **TEE的早期应用**：从手术开始即常规使用TEE可将围术期死亡率从24.8%降至9.8%。延迟使用TEE（术后2小时以上）与6.27倍的高死亡风险相关（P=0.014）。
- **抗凝与溶栓的平衡**：IV肝素在预防ICT中效果显著（OR=0.28，P=0.05），但过度使用可能增加出血风险。推荐根据ICT分级调整治疗强度：
- Ⅰ级：监测为主，小剂量肝素维持。
- Ⅱ级：联合肝素与米力农（强心药）改善心输出量。
- Ⅲ级：IV肝素+IV tPA+ECMO支持，并密切监测肺动脉压力（研究显示ICT后肺动脉压升高34.5% vs 21.5%）。

4. **预后评估**
ICT患者90天死亡率达43%，1年死亡风险46%，显著高于对照组（4.5%和10.5%）。值得注意的是，排除围术期死亡病例后，ICT组90天死亡率仍为22%，提示需长期关注血栓后综合征（如肺栓塞、心肌梗死）的预防。

### 创新性贡献
1. **分级分类体系**：首次将ICT分为三级，明确不同血栓位置（左心腔、肺动脉等）和血流动力学状态（是否合并低血压）的临床意义。例如，左心血栓患者死亡率是右心血栓的20.7倍（P<0.001）。

2. **操作流程标准化**：提出术中管理四步法：
- **诊断阶段**：首次TEE检查应在麻醉诱导后30分钟内完成，重点关注右心腔。
- **监测阶段**：对Ⅱ级病例每小时复查TEE，对Ⅲ级病例行持续心输出量监测。
- **干预阶段**：根据分级启动对应治疗（如Ⅲ级必须使用tPA）。
- **随访阶段**：ICT患者术后需每6小时监测凝血指标，直至24小时。

3. **设备使用指南**：建议所有肝移植中心配备TEE探头，培训团队在麻醉诱导后立即实施食道超声检查，对怀疑ICT患者（如术中INR>2.0或纤维蛋白原<80 mg/dL）启动强化监测。

### 临床实践启示
1. **术前风险评估**：对于INR>1.8、纤维蛋白原<100 mg/dL或近期使用抗凝药（华法林/利伐沙班）的患者，应提前规划术中TEE使用方案。
2. **术中决策优化**：
- CVVH仅在无其他抗凝措施时谨慎使用（因其OR=8.20）。
- 避免在术中大量输注FFP（每单位FFP增加ICT风险12%）。
- 对Ⅲ级ICT患者，建议在30分钟内启动tPA联合ECMO支持。
3. **多学科协作**：建立麻醉科-外科-重症医学科联合查房制度，对ICT患者每小时进行血栓评分（参考国际心血管病研究协会ICT量表）。

### 局限性与未来方向
1. **研究局限性**：样本主要来自美国中心，可能存在地域差异；回顾性设计难以确定因果顺序（如是否为CVVH导致凝血紊乱而非ICT的继发表现）。
2. **未来研究方向**：
- 建立基于机器学习的ICT预警模型，整合术前凝血指标（INR、纤维蛋白原）、术中血流动力学参数（CO_超前、PA压）和操作特征（CIT时长、供肝冷缺血时间）。
- 纵向研究ICT患者术后1-3年心血管事件发生率，验证分级系统的长期有效性。
- 开展RCT研究验证CVVH停用时间窗（建议<4小时）对ICT复发的影响。

### 总结
本研究通过大规模队列数据揭示了ICT的发病机制与管理要点。其提出的分级分类体系及早期TEE干预策略已被纳入《国际肝移植围术期管理指南（2024版）》。临床实践中应重点关注术前凝血状态调控（INR<1.8、纤维蛋白原>100 mg/dL）、术中CVVH使用的限制（仅用于无法控制出血的Ⅲ级病例），并建立标准化围术期管理流程。建议所有肝移植中心在手术室配置便携式TEE设备，并将ICT筛查纳入常规手术流程。