综述：乳腺癌手术后出血的危险因素：一项系统评价和荟萃分析

《Breast Cancer Research and Treatment》：Risk factors for postoperative bleeding following breast cancer surgery: a systematic review and meta-analysis

本综述系统评价了乳腺癌术后出血的危险因素，通过对8项研究（n=82,012）的荟萃分析发现，乳房切除术（OR=1.93）、高血压（OR=1.23）和充血性心力衰竭（CHF）（OR=2.18）是显著风险因素。该研究为识别高危患者、优化围手术期管理提供了重要循证依据，有助于改善患者预后。

　　

乳腺癌作为全球最常见的恶性肿瘤，其手术治疗是主要的治疗手段之一。然而，术后出血是乳腺癌手术中一种潜在且严重的并发症，发生率在2%到10%之间。严重的出血可能导致患者需要再次手术，延长住院时间，增加医疗费用，并降低生活质量。因此，明确术后出血的危险因素对于进行术前风险分层、优化可控因素以及实施个体化术后监护至关重要。

研究方法与纳入文献

本研究遵循系统评价和荟萃分析的首选报告项目（PRISMA）指南，并在PROSPERO国际系统评价前瞻性注册平台进行了注册。研究人员系统检索了Cochrane Library、PubMed、Web of Science (WoS)、Embase、中国国家知识基础设施（CNKI）和万方（Wanfang）等数据库，时间从建库至2025年5月。检索策略核心词包括“乳腺肿瘤”或“乳腺癌”与“出血”的组合。

文献筛选过程严格遵循预设的纳入与排除标准。纳入标准包括：研究对象为经病理确诊并行手术治疗的乳腺癌患者；研究报道了与术后出血相关的风险因素；术后出血的定义通常采用国际疾病分类第十版（ICD-10）编码；研究提供了足够的数据用于合并分析；研究类型为观察性研究（包括队列研究、病例对照研究、随机对照试验和横断面研究）。排除标准为：样本量小于100的研究；无法获取全文或内容不完整的研究；综述、信件或会议摘要类出版物；缺乏足够数据计算风险因素的研究。

通过层层筛选，最终有8项研究被纳入本次荟萃分析，总样本量达82,012例患者。这些研究发表时间跨度为2012年至2024年，其中大部分（75%，n=6）为回顾性队列研究，其余包括一项前瞻性观察性研究和一项病例对照研究。研究地域覆盖欧洲（37.5%，n=3）、亚洲（37.5%，n=3）和北美（25.0%，n=2），增强了研究结果的普遍性和外部有效性。使用纽卡斯尔-渥太华量表（NOS）对纳入研究的质量进行评估，结果显示7项队列研究为高质量，1项病例对照研究为中等质量。

风险因素的荟萃分析结果

研究人员使用RevMan 5.3软件对至少有两项研究报道的风险因素进行了合并分析。共分析了10个潜在风险因素，包括乳房切除术、腋窝淋巴结清扫（ALND）、抗血栓药物、年龄≥60岁、高血压、糖尿病、充血性心力衰竭（CHF）、慢性肺病、乳房重建和新辅助化疗（NAC）。

分析结果显示，在所有分析的因素中，仅有3个因素对乳腺癌术后出血具有统计学上的显著影响：

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  乳房切除术：与保乳手术（BCS）相比，接受乳房切除术的患者术后出血风险显著更高（合并OR = 1.93, 95% CI: 1.20-3.09）。该分析存在高度异质性（I2 = 94%），因此采用了随机效应模型。
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  高血压：患有高血压的乳腺癌患者术后出血风险增加（合并OR = 1.23, 95% CI: 1.05-1.44）。该因素分析异质性低（I2 = 0%），故采用固定效应模型。
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  充血性心力衰竭（CHF）：合并CHF是风险最高的因素，显著增加术后出血风险（合并OR = 2.18, 95% CI: 1.54-3.08）。该分析同样显示低异质性（I2 = 0%），采用固定效应模型。

而腋窝淋巴结清扫（ALND）、使用抗血栓药物、年龄≥60岁、糖尿病、慢性肺病、乳房重建以及新辅助化疗（NAC）在本研究中未显示出显著的相关性。

讨论与机制分析

乳房切除术的高风险可能与手术范围更广、创面更大有关。在保乳手术中，胸大肌暴露范围相对较小，而乳房切除术，尤其是联合其他术式时，手术剥离范围更广泛，可能增加术后出血和渗液的风险。这也是为什么医生通常在乳房切除术后放置引流管，以减少血肿形成并监测出血情况。

关于抗血栓药物，本研究未发现其与术后出血有显著关联，但这与部分既往研究结果不一致。这种差异可能源于纳入的原始研究数量有限、研究间存在显著异质性以及研究人群的差异。尽管如此，抗血栓治疗是癌症治疗的重要组成部分，癌症相关静脉血栓栓塞（VTE）是癌症患者除疾病进展外的第二大死因。有指南指出，预防致命的血栓栓塞比避免通常为非致命的术后出血并发症更为重要。对于血栓栓塞高风险的患者（如冠脉支架植入后），围手术期继续抗血小板治疗可能是更优选择。因此，是否停用抗血栓药物需根据患者的具体情况权衡利弊。

高血压和充血性心力衰竭（CHF） 被确定为风险因素。CHF患者通常长期接受抗血栓治疗，即使术前按推荐时间停药，其抗凝效果可能依然存在。若术前换用低分子量肝素桥接治疗，也可能影响患者的凝血功能。此外，CHF患者常合并高血压。术中为保障安全，血压可能控制在较低水平，这使得术中小出血点更难以被发现和彻底处理。术后，由于疼痛等应激因素，血压可能回升，导致这些出血点再次活跃，引发术后出血。因此，围手术期精确的血压管理至关重要。

研究局限性与展望

本研究存在一定的局限性。首先，针对某些风险因素（如乳房切除术）的分析存在较高的异质性，这可能源于纳入研究的乳腺癌类型不同、手术具体方式存在差异以及全球多中心研究人群的多样性。其次，由于纳入研究数量少于10项，未进行漏斗图分析来评估发表偏倚，因为在这种情况下漏斗图的检验效能不足。最后，部分符合条件的研究因未能提供原始数据而未被纳入，其中一项样本量近50万的研究也因此缺失，这可能对结果产生一定影响。

结论与临床意义

本系统评价和荟萃分析表明，乳房切除术、高血压和充血性心力衰竭（CHF）是乳腺癌术后出血的显著危险因素。这是首篇针对乳腺癌术后出血风险因素进行定量合成的荟萃分析。对于具备这些风险因素的患者，临床医护人员应给予特别关注，采取针对性的预防措施，例如优化手术技术、加强围手术期血压和凝血功能管理，以降低术后出血风险，从而加速患者康复，减少因并发症带来的额外医疗负担。未来研究可致力于开发能够预测术后出血风险的模型或医疗工具，进一步提升乳腺癌手术的安全性。