利妥昔单抗维持疗法对多靶点治疗失败儿童难治性肾病综合征的疗效与安全性分析

《Pediatric Nephrology》：Efficacy and safety of scheduled rituximab in children with refractory nephrotic syndrome after multi-target therapy failure

本刊编辑推荐：针对儿童难治性肾病综合征（NS）在多靶点免疫抑制治疗失败后仍频繁复发的问题，本研究探讨了利妥昔单抗（RTX）维持疗法的疗效与安全性。研究结果显示，RTX维持治疗可显著降低年复发率（从2.1次/年降至0.2次/年），并使85%的患者成功停用皮质激素，73%停用其他免疫抑制剂。该方案为多药耐药NS患儿提供了有效的 remission 维持策略，显著减轻了长期用药的毒副作用。

　　

在儿科肾脏病领域，儿童难治性肾病综合征（NS）一直是个棘手的临床难题。这类患儿通常表现为反复水肿、大量蛋白尿、低蛋白血症等典型症状，尽管长期接受皮质激素联合多种免疫抑制剂（即多靶点疗法），仍有30%-50%的患儿出现频繁复发或激素依赖，少数甚至从一开始就表现为激素抵抗。更令人担忧的是，长期大剂量使用激素和免疫抑制剂会带来生长迟缓、骨质疏松、感染风险增加、高血压等严重副作用，严重影响患儿的生存质量。

面对这一困境，利妥昔单抗（RTX）——一种靶向B细胞表面CD20抗原的单克隆抗体——为难治性NS带来了新的希望。既往研究证实RTX能有效延长儿童NS的缓解期，但关于其最佳用药方案，特别是对于多靶点治疗失败的极端难治病例，仍缺乏充分证据。为此，华中科技大学同济医院儿科团队在《Pediatric Nephrology》发表了最新研究成果，探讨了定期RTX维持疗法在这一特殊人群中的效果。

研究团队回顾性分析了2013-2022年间48例多靶点治疗失败的难治性NS患儿（年龄<18岁）。这些患儿在接受皮质激素加至少两种其他免疫抑制剂（如钙调神经磷酸酶抑制剂、霉酚酸酯等）治疗后，仍出现半年内≥2次复发。所有患儿均接受定期RTX输注（375 mg/m²起始），并通过监测CD19⁺B细胞计数（目标<5/μL）来调整后续维持剂量（100-300 mg/m²），输注间隔为3-6个月。研究主要评估了RTX治疗前后的年复发率变化、免疫抑制剂撤除情况以及安全性指标。

关键实验技术包括：采用回顾性队列研究设计，建立多靶点治疗失败的入组标准；通过流式细胞术监测CD19⁺B细胞计数指导RTX剂量调整；运用标准化临床定义（尿蛋白≥3+持续3天判定复发）进行疗效评估；采用SPSS 26.0进行统计学分析，包括配对t检验、曼-惠特尼U检验等。

研究结果显示，RTX维持疗法使年复发率从治疗前的2.1次/年显著降至0.2次/年（p<0.0001）。尤其令人鼓舞的是，56%的患儿在RTX治疗期间完全未复发，且激素依赖型与激素抵抗型患儿的疗效无显著差异（图2）。在药物减量方面，85%的患儿停用皮质激素（中位时间1年），73%停用所有其他免疫抑制剂（中位时间0.8年），69%的患儿最终仅靠RTX单药维持缓解。

安全性方面，349次RTX输注中主要不良事件为无症状性低丙种球蛋白血症（56%），其他包括短暂中性粒细胞减少（8%）、轻度感染（4%）和输注反应（4%），均未导致治疗中断。中位随访2.5年间，无患儿进展至肾功能衰竭。

讨论部分指出，该研究首次证实定期RTX维持疗法能为多靶点治疗失败的NS患儿提供持续缓解，且不受初始激素反应性的影响。通过主动维持B细胞耗竭，该策略成功阻断了复发机制，使绝大多数患儿摆脱了长期激素和免疫抑制剂的负担。值得注意的是，该方案与既往"RTX+霉酚酸酯"联合策略截然不同，证明RTX单药维持同样有效，极大改善了患儿的治疗体验和生活质量。

结论强调，定期RTX输注可作为多药耐药NS患儿的有效维持方案，显著降低复发风险并实现安全减药。尽管仍需更大规模研究验证，这一发现为最难治的儿科NS患者提供了新的治疗范式，有望重塑临床实践指南。