综述：改善婴儿健康公平性：我们学到了什么，我们能做什么

《Pediatric Research》：Improving infant health equity: what have we learned, what do we do

本综述系统探讨了美国新生儿重症监护室（NICU）中持续存在的种族健康不平等问题。文章指出，尽管过去几十年婴儿死亡率（IMR）整体显著下降，但黑人婴儿的死亡率仍是白人婴儿的2.43倍。作者深入分析了导致这种差异的院内和院间因素，并提出了具体的改进策略，包括推广新生儿护理等级标准、实施以公平为导向的质量改进（QI）项目、加强家庭参与和“随访跟进（follow through）”等，为NICU实现更公平的医疗照护提供了清晰的路线图。

　　

背景

婴儿健康结局是美国受种族和民族不平等影响的一系列健康状况之一。尽管过去一个世纪以来，婴儿结局已显著改善，但种族和民族不平等现象依然持续存在。这种持续存在很大程度上源于出生时的风险差异（例如早产率），而这些差异已被证明难以消除。相反，通过关注高风险新生儿，在减少差异结局方面取得了一些成功。“差异”和“不平等”这两个术语经常互换使用，但“差异”通常用于描述差异本身，而“不平等”则暗示这些差异是不公正且可预防的。美国医疗保健研究与质量局（AHRQ）的评估报告显示，在诸多质量指标中，黑人、美国印第安人和阿拉斯加原住民患者接受的护理质量更差。造成健康不平等的力量是多方面的，包括制度性、结构性、个体性和内化性因素。长期以来，种族与健康状况不佳的关系被归因于遗传差异，但现代科学，如人类基因组计划，已证实人类在DNA水平上99.9%相同，种族类别并非生物学的有效替代指标。将焦点直接对准种族主义——通过政策、观念和行动对有色人种进行的歧视、边缘化和压迫——日益成为努力的方向。

婴儿结局的差异

在衡量美国婴儿健康状况的若干指标中，婴儿死亡率（IMR）是最常用的指标。美国的婴儿死亡率下降幅度惊人，从1915年的接近100‰降至2023年的5.61‰。然而，显著的种族差异在此期间持续存在。2023年，黑人婴儿的IMR（10.93‰）比白人婴儿（4.48‰）高出243%。导致亚人群新生儿死亡率差异的两个主要因素是：出生时风险的差异（如胎龄分布）和出生后风险调整死亡率的差异（如特定胎龄死亡率）。相应的降低死亡率策略包括：降低早产率或为分娩者提供更好的护理以改善婴儿出生时的状况；改善新生儿的护理。在美国，黑人和西班牙裔分娩者的早产率（妊娠小于37周）高于白人分娩者。旨在预防或延迟早产的孕前和产前护理干预措施对不同种族和民族群体的效果不尽相同且令人沮丧。近期的估计表明，IMR的降低有超过三分之二归因于特定胎龄存活率的改善，其中包括黑人和西班牙裔婴儿存活率的提高。

新生儿重症监护室：回顾历史以启迪未来

新生儿重症监护室（NICU）成立于20世纪60年代，随着分娩从家庭转向医院，医院工作人员认识到体温调节、呼吸支持、卫生实践和生理监测对新生儿的生存益处。成人生命维持技术的微型化、对胎儿-新生儿过渡期生理独特方面的理解、围产期团队的合作以及有利的报销政策，都与新生儿和婴儿死亡率的大幅降低以及美国NICU数量的快速增加相关。Horbar等人描述了近期（1997-2021年）新生儿整体结局的改善趋势，发现极早产儿的未调整住院死亡率下降了30%以上。然而，这些改善在近年有所“放缓、停滞或逆转”。尽管与NICU容量扩张和对危重新生儿治疗的进步相关的危重新生儿存活率得到改善，但健康结局中的种族差异依然存在。用于成人和较大儿童的生命维持技术和干预措施的实用性适应有助于提高整体存活率，但在减少种族差异方面却不那么成功。例如，尽管对先天性异常婴儿实施生命维持干预措施使2003年至2017年间的新生儿总死亡率降低了10%，但同期患有重大出生缺陷的黑人婴儿的死亡率比白人婴儿高出30%以上。表面活性剂替代疗法是另一个例子，它降低了整体死亡率，但并未减少新生儿死亡率的种族差异。这些例子凸显了通过严谨的、基于证据的试验来测试新生儿重症监护新干预措施的适应或实施的重要性，这些试验不仅要检查结局，还要有足够的效力来检测对种族差异的影响。

近期证据：NICU内部和之间的差异结局

近期研究揭示，黑人和西班牙裔婴儿更可能在质量面临挑战的医院接受护理，并且在医院内接受较差的护理。Howell及其同事对2010年至2014年在纽约市医院出生的7000多名极早产儿的结局进行了研究，记录了风险调整后的新生儿死亡率和重大发病率存在显著医院间差异。婴儿出生的医院与其结局高度相关。黑人和西班牙裔婴儿比白人婴儿更可能出生在发病率和死亡率风险标准化率最高的医院。医院内部也存在显著的结局差异，但出生医院的差异解释了40%的黑白差异和30%的西班牙裔与白人之间的结局差异。如果表现最差的医院能达到平均水平，将可实现显著改善。大型临床数据库为了解可能解释这些发病率和死亡率差异的具体临床过程和结局差异提供了视角。Profit及其同事利用Baby-MONITOR工具检查了九项护理过程和可改变结局，再次观察到NICU内部和之间在结局和关键过程方面的种族/民族差异。Horbar等人利用Vermont Oxford Network（VON）的数据库进行的研究表明，黑人婴儿往往更集中在Baby-MONITOR评分较低的NICU中。围产期区域化和风险适应性护理的益处已得到充分证明，但一项在3个州进行的研究发现，少数族裔婴儿获得更高级别和更大容量NICU的机会减少。另一项对CPQCC队列的近期检查描述了按种族、民族和安全网医院状态划分的存活且无重大疾病率。在2008-2021年期间结局有所改善，但在2018年后趋于稳定。所有种族和民族群体均有所改善，但西班牙裔婴儿在分析的最后三年中存活且无重大疾病的比率最低。一个重要的发现是，安全网NICU的存活且无重大疾病率显著低于非安全网NICU，并且黑人和西班牙裔婴儿不成比例地住院于这些NICU。在改善获得优质护理和有效干预措施的机会以减少差异方面存在巨大潜力，但可能需要不同的策略。研究和严格的质量改进计划的进展有助于减少护理差异。例如，Boghossian等人记录了在17年的时间里，极早产儿若干护理实践和结局的种族和民族差异随时间减少。到第二个时期（2018-2022年）结束时，黑人与白人婴儿之间的住院死亡率没有差异，而西班牙裔与白人婴儿之间的死亡率也没有差异。与白人新生儿相比，黑人和西班牙裔新生儿较低的呼吸系统并发症（包括慢性肺病）率导致这些群体的存活且无重大并发症率更高。

种族以及其他社会决定因素，如母亲教育程度和保险状况，也与极早产儿的出院后结局相关。一项对NICHD新生儿研究网络中心在12年间出生的极早产儿的队列研究表明，在社会决定因素中，存活至出院的婴儿再入院率、神经发育受损率和出院后死亡率也较高。推荐加入高风险婴儿随访计划有助于减轻与极早产相关的风险并改善长期健康与发展，但其转诊率差异很大。一项大型队列研究发现，不到一半的婴儿参加了这些计划，黑人在医院内部和之间的参与度存在显著差异。这些发现与一项基于人群的加州极低出生体重儿队列研究结果相似，该研究中种族和其他社会人口因素与不参与NICU随访护理相关。另一项针对最脆弱婴儿的研究发现，较低的资源利用与母亲和社会人口因素相关。

解决NICU结局中种族差异的策略

解决由差异化护理质量和/或获得或利用有效干预措施的机会不平等所影响的种族和民族结局挑战，需要不同的策略。尽管NICU在解决使少数族裔群体处于不利地位的法律、政策和历史方面机会有限，但它们确实有机会通过一系列策略来减轻持续存在的社会条件对这些社区患者和家庭的不同影响，这些策略范围从支持表现较差NICU的项目到促进有意招募加入随访计划的过程。改善NICU健康公平的策略与改善临床护理和结局的策略相似。必须通过严格的检查和有足够效力检测其对种族差异真实或潜在影响的试验，积极追求和研究护理创新。有效的NICU临床管理方法应通过基于证据并定期更新的医疗实践指南和政策来标准化，以指导护理和辅助护理团队的实践。患者安全和质量改进计划必须确保这些实践始终如一地应用于所有NICU患者。为了解决NICU护理质量的差异性并更好地确保风险适应性护理，美国儿科学会（AAP）发布了政策声明“新生儿护理等级标准：II、III和IV级”，提供了有益的指导。这些标准制定了对于机构承诺、服务范围、人员、辅助服务、安全与质量规划、患者和家庭护理资源与实践以及各级新生儿护理所需设备的期望。提升表现较差医院的质量目标是减少NICU间的差异。NICU内的差异主要反映了使用循证实践的差异。遵守质量和绩效标准——包括结构化的、以公平为导向的质量改进和使用循证指南与政策的护理标准化——也以减少NICU内的差异为目标。除了这些改善护理的技术性（临床）机会外，NICU内潜在的改进还包括必要的关系性（吸引和支持家庭）护理过程，以减轻压力、促进信任、鼓励护理和喂养，以及解决少数族裔家庭所经历的不良互动。家庭中心式照护的核心组成部分包含在国家标准的一般项目要求中。改善家庭参与的潜在过程可能包括确保语言一致和文化敏感的沟通；识别和解决健康的社会决定因素；对员工进行有关婴儿健康公平、隐性偏见和反种族主义等主题的教育。许多NICU已更有意地努力改善员工多样性，回应了强调患者-医生种族一致性对护理结局（包括NICU）益处的研究。除了实施AAP的标准外，一些通过区域和国家质量协作组织的健康公平项目提出并支持了减少NICU基于结局中种族差异的几种策略。Beck等人借鉴Richard Rothstein的工作，描述了种族主义、隔离和不平等对整个生命历程健康结局差异的影响，并讨论了改善传统上主要关注管理医疗状况和评估NICU出院后神经发育的高风险婴儿随访模式的机会。相反，他们提出了“随访跟进（follow through）”的概念，即卫生专业人员通过全面的家庭参与和改善与社区服务的协调，对长期结局承担更大责任的方法。他们特别强调了促进公平文化；识别和减轻家庭社会风险；改善向家庭及以后的过渡；制定稳健的、以公平为导向的质量改进计划；以及在地方、州和国家层面倡导社会正义的重要性。VON的“潜在更好实践（PBP）”集合支持这些努力。Montoya-Williams等人列举了NICU医疗保健专业人员可以为反种族主义和健康公平做出贡献的具体方式。他们指出NICU是实施反种族主义的理想场所，建议使用多种方法，与黑人及其他少数族裔家庭充分合作，以解决特定的种族差异，并将反种族主义纳入NICU研究、学术和医疗管理以及社区参与中。儿科和产科的一些专业组织日益关注健康公平，并开发了支持这项工作的知识库和工具。这些组织包括美国儿科学会（AAP）、学术儿科协会（APA）、美国妇产科医师学会（ACOG）和母胎医学学会（SMFM）。美国儿科学会通过在其会议和其他平台上提供学术会议，为聚焦公平的政策、倡导和学术研究提供信息。美国儿科委员会（ABP）通过劳动力数据支持、知识和技能评估内容以及其广泛的医疗保健改进产品来支持健康公平。一个较年轻的组织，新生儿正义协作组织，利用行动导向的研究、倡导、医学教育和质量改进来推进健康公平、反种族主义和社会正义，是该领域最活跃的组织之一。其他组织的焦点可以被利用来为NICU和其他医院服务的公平工作获得支持。联合委员会（The Joint Commission）发布了2023年减少医疗保健差异的新要求，重点关注领导力、健康相关社会需求评估以及社会人口统计质量与安全。甚至声誉调查，如美国新闻与世界报道排名，也开始汇编服务于弱势社区医院的排名。最后，所有公平策略都需要可靠的数据来支持质量和绩效改进工作，并需要根据数据结果采取行动的问责制。除了内部报告，种族特异性NICU结局可以纳入全院质量改进指标，定期监测，并与家属、员工和提供者共享。这些指标的改进也可能被考虑用于医院领导绩效评估。除了内部获取的数据，来自地方、区域和国家来源的数据有助于提高认识、识别差异结局和可修改目标、提供基准并推动干预措施。健康公平科学领域提供了这一焦点，并为探索种族、民族和其他社会不平等（如农村地区，其健康素养、初级和专科护理机会差以及前往护理机构的距离增加可能影响获得和利用）奠定了基础。

结论

在NICU中改善健康公平的机会很多。科室内的医生和患者护理服务领导与医院董事会、认证和声誉组织、专业组织和第三方支付方共同承担责任，确保在其科室中开展、促进、衡量、监测和推进以公平为导向的潜在更好实践（PBP）。在全国范围内改善健康公平的基础是提升表现不佳科室的护理质量，并确保安全、有效的护理实践始终如一地应用于所有患者和家庭。确保区域化系统中的风险适应性护理和科室对全面标准的遵守都至关重要。NICU护理必须得到以下支持：遵守循证指南；稳健的、以公平为导向的质量改进；全面的家庭参与，包括文化和语言适宜的服务；随访跟进实践，包括识别和减轻健康相关的社会需求；以及与社区服务协调以实现向家庭及以后的过渡。需要足够的资源来确保高水平的NICU护理。医院和网络管理与治理机构，以及州和联邦卫生实体，共同承担婴儿健康公平的责任。面对可能减少或取消健康保险、严重限制生物医学和卫生服务研究资金以及限制公共卫生监督的威胁，我们所有人都必须加倍努力，确保所有NICU患者和家庭获得我们所能提供的最佳护理，以照护我们中最脆弱和最需要帮助的患者。