《Surgery》：Does neoadjuvant systemic therapy in clinical T1–2 N0 human epidermal growth factor receptor 2–positive breast cancer increase the extent of axillary surgery?
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HER2阳性乳腺癌患者 upfront手术与新辅助系统治疗对病理淋巴结状态及腋窝淋巴结清除术需求的影响：多中心回顾性研究显示 upfront手术患者更易出现pN+（1-3节点OR 3.19，≥4节点OR 5.48），但两组腋窝淋巴结清除术（ALND）发生率无差异（OR 0.96）。因此，NST的选择应遵循指南并基于多学科决策。
克里斯汀·C·罗杰斯（Christine C. Rogers）|劳伦·N·科恩（Lauren N. Cohen）|简·艾琳·C·洛伦（Jan Irene C. Lloren）|黄蒋卿（Chiang-Ching Huang）|阿德里安娜·N·科布（Adrienne N. Cobb）|阿曼达·L·孔（Amanda L. Kong）|普尼特·辛格（Puneet Singh）|梅迪格特·特肖梅（Mediget Teshome）|钱德勒·S·科蒂纳（Chandler S. Cortina）
威斯康星医学院外科系外科肿瘤学分会，密尔沃基，威斯康星州
摘要
背景
对于人表皮生长因子受体2（HER2）阳性的乳腺癌患者，术前手术或新辅助系统治疗的方法可能会根据病理淋巴结状态影响是否需要进行腋窝淋巴结清扫。本研究旨在评估术前手术与新辅助系统治疗对HER2阳性乳腺癌患者病理淋巴结状态及腋窝淋巴结清扫几率的影响。
方法
这项回顾性研究使用了国家癌症数据库（National Cancer Database），纳入了2016年至2021年间诊断出的年龄≥18岁、cT1–2期HER2阳性乳腺癌的女性患者。收集了人口统计学、临床病理学和治疗数据。分析方法包括方差分析、Kruskal-Wallis检验、χ2检验、Fisher精确检验以及多变量逻辑回归分析。
结果
共有62,927名患者符合纳入标准：66.6%（n=39,024）接受了术前手术，33.4%（n=19,562）接受了新辅助系统治疗。新辅助系统治疗组患者的年龄更年轻（平均年龄：53.8岁 vs 59.9岁，P<.001），并发症较少（Charlson-Deyo评分为0的比例分别为86.9% vs 82.7%，P<.001），且cT2期肿瘤的比例更高（71.7% vs 21.7%，P<.001）。多变量分析显示，接受术前手术的患者更有可能是pN+（1–3个淋巴结阳性：14.7% vs 6.8%，比值比：3.19，95%置信区间：2.96–3.45；≥4个淋巴结阳性：2.0% vs 0.7%，比值比：5.48，95%置信区间：4.43–6.80）；然而，两组患者在腋窝淋巴结清扫的几率上没有差异（比值比：0.96，95%置信区间：0.86–1.08）。
结论
接受术前手术的患者更有可能是pN+（淋巴结阳性）；然而，两者在腋窝淋巴结清扫的几率上没有差异。因此，新辅助系统治疗的使用应基于当前的系统治疗指南和以患者为中心的多学科决策。
引言
近年来，针对HER2阳性乳腺癌的系统治疗方法取得了显著进展，这影响了患者选择新辅助系统治疗（NST）还是术前手术的决定。2019年的KATHERINE试验研究了在NST后残留HER2+疾病情况下使用辅助性曲妥珠单抗-埃坦塞汀（T-DM1）的效果，发现T-DM1的治疗效果优于单用曲妥珠单抗。
1这一发现改变了临床实践，使得更多早期HER2+疾病患者被推荐接受NST，从而自试验发表以来该治疗方法的使用率增加。
2,3与KATHERINE试验不同，其他近期针对早期HER2+乳腺癌的系统治疗方案建议对于早期患者可以减少系统治疗的强度，而采用术前手术的方法，如APT和ATEMT试验中的方案。
4, 5, 7, 8值得注意的是，关于早期HER2+乳腺癌患者在接受NST后，如果临床淋巴结检查为阴性（cN0），但术后病理检查发现隐匿性淋巴结转移（pN+），NST对腋窝淋巴结管理的影响数据较为有限。
9, 10, 11由于Z0011和AMAROS等标志性试验的影响，过去20年来乳腺癌的腋窝淋巴结管理方法发生了显著变化，这些试验支持对于cN0且淋巴结负荷较低的患者可以减少腋窝手术的强度。
12,13Z0011试验建议对于cT1–2期、无可触及腋窝淋巴结病变且术中发现1–2个阳性前哨淋巴结（SLN）的女性患者，可以在保乳手术（BCS）的同时仅进行前哨淋巴结活检（SLNB）。
12同样，AMAROS试验也推荐对于接受BCS
或乳房切除术且前哨淋巴结阳性、计划接受腋窝放疗的患者，仅进行SLNB。13这些试验改变了临床实践，使得某些cN0且SLN显示有限淋巴结转移的患者可以减少腋窝手术的强度。14, 15, 16, 17, 18然而，这些试验明确排除了接受NST的患者，而目前对于大多数NST后诊断为pN+的患者，标准治疗仍然是腋窝淋巴结清扫（ALND）。14我们之前的研究发现，虽然接受术前手术的cT1–2期N0三阴性乳腺癌（TNBC）患者更有可能是pN+，但两种治疗方法在ALND的几率上没有差异。19鉴于NST也可能用于某些早期HER2+乳腺癌患者，因此仍需探讨NST与术前手术对这类患者腋窝手术管理的影响。1,9本研究的目的是评估术前手术与新辅助系统治疗对HER2阳性乳腺癌患者pN+淋巴结数量及ALND几率的影响。我们假设，与TNBC患者的研究结果类似，尽管接受术前手术的患者更有可能是pN+，但在ALND的几率上两者之间没有差异。19
方法部分
方法
本研究使用了美国外科医师学会的国家癌症数据库（NCDB）2021年的参与者用户文件。NCDB是一个全国性的肿瘤学结果数据库，涵盖了美国约70%的新诊断癌症病例，提供了癌症认证项目中的患者和治疗情况的全面信息。20纳入标准为2016年至
结果
2016年至2021年间，NCDB中共有62,927名患者被诊断为cT1–2期N0 M0 HER2+乳腺癌并符合研究纳入标准。其中39,024名（66.6%）接受了术前手术，19,562名（33.4%）接受了新辅助系统治疗（表I）。该群体的平均年龄为58.5岁（标准差：13.0岁），大多数患者为非西班牙裔白人（71.8%）。患者主要在综合性社区癌症机构（37.7%）或学术/研究机构接受治疗。
讨论
这项针对2016年至2021年间NCDB中cT1–2期N0 M0 HER2+乳腺癌患者的研究发现，接受术前手术的患者更有可能是pN+；然而，两组患者在ALND的几率上没有差异，这表明Z0011和AMAROS试验的成果已融入临床实践。12,13与Cortina等人的先前研究结果类似，19术前手术与新辅助系统治疗在ALND率上没有差异。
资金/支持
科蒂纳博士（Dr. Cortina）得到了美国国立卫生研究院（NIH）的资助（项目编号：5K08CA276706-02，负责人：Cortina）。本文内容仅代表作者个人观点，不一定代表NIH的官方立场。
作者贡献声明
克里斯汀·C·罗杰斯（Christine C. Rogers）：撰写 – 审稿与编辑、初稿撰写、方法学设计、数据整理、概念构思。劳伦·N·科恩（Lauren N. Cohen）：撰写 – 审稿与编辑、初稿撰写、数据整理、概念构思。简·艾琳·C·洛伦（Jan Irene C. Lloren）：撰写 – 审稿与编辑、初稿撰写、方法学设计、数据分析。黄蒋卿（Chiang-Ching Huang）：撰写 – 审稿与编辑、初稿撰写、数据分析。阿德里安娜·N·科布（Adrienne N. Cobb）：撰写 – 审稿与编辑、初稿撰写
