转移性肾细胞癌（mRCC）在接受一线基于免疫疗法的治疗后的疾病进展率：国际mRCC数据库联盟（IMDC）的研究结果

《Clinical Genitourinary Cancer》：Attrition rates in metastatic renal cell carcinoma (mRCC) following first line immunotherapy-based treatment: results from the International mRCC Database Consortium (IMDC)

免疫联合疗法治疗转移性肾细胞癌的真实世界研究显示，58.2%患者接受后续一线治疗，主要预测因素为年龄和疾病进展。

　　
本文基于国际转移性肾细胞癌数据库（IMDC）的实施数据，系统分析了免疫联合疗法时代晚期肾细胞癌（mRCC）患者治疗脱落规律及临床预测因素。研究纳入2013年6月至2022年12月期间接受一线免疫联合治疗的1411例患者，涵盖Nivolumab+Ipilimumab（IO-IO）和免疫联合血管内皮生长因子受体靶向药物（IO-VE）两大类治疗方案。

核心研究发现显示，一线治疗结束后共有935例患者进入二线治疗评估队列，其中544例（58.2%）成功接受二线治疗。治疗脱落的主要原因为疾病进展（41.1%），而毒性反应（24.4%）和死亡（3.9%）也构成重要脱落因素。值得注意的是，停药原因与二线治疗可及性显著相关：疾病进展组二线治疗启动率高达57.9%，远高于其他停药原因组（17.6%）。这种差异提示临床医生在评估患者二线治疗需求时，需特别关注疾病进展状态。

研究通过多因素回归分析发现，年龄（<65岁组更易获得后续治疗）和停药原因（疾病进展组显著更易获得二线治疗）是唯一具有统计学意义的预测因子。影像学特征中，骨转移的存在显著提升二线治疗启动概率（p=0.0009），而脑转移则呈现相反趋势。组织学特征显示，透明细胞肾癌患者二线治疗启动率（77.2%）显著高于非透明细胞亚型（66.8%），但该差异在多因素分析中消失，提示其他混杂因素可能影响结果。

在治疗序列分析方面，二线治疗以VEGF靶向药物为主（86.8%），但免疫再挑战（IO rechallenge）在二线治疗中的使用率（9.9%）显著高于传统认知。值得注意的是，在IO-VE治疗队列中，免疫再挑战比例（12.7%）甚至超过IO-IO组（9.0%），这可能与靶向药物敏感性差异有关。治疗脱落呈现级联式递减，二线治疗脱落率（41.8%）与三线（43.6%）、四线（42.4%）相当，说明治疗中断并非线性过程，而是受多重因素共同作用。

研究特别强调现实世界数据的复杂性：约42%的患者在停用一线治疗后未获得后续治疗，但其中58%仍保持生存状态。这提示临床实践中存在"治疗沉默期"现象——部分患者可能暂时不需要二线治疗，但随着疾病进展仍会寻求后续方案。研究同时指出，当前数据库未记录具体毒性类型和影像学进展时间点，可能影响对治疗脱落的精准归因。

临床启示方面，研究证实骨转移是积极治疗的重要生物标志物，而年龄成为需要特别关注的决策参数。建议临床医生在制定治疗计划时，除常规IMDC评估外，应建立动态风险评估模型，重点关注65岁以上老年患者和存在骨转移的病例。此外，治疗可及性研究显示，约30%患者因无法获得后续治疗而中断治疗，这提示需要加强医保覆盖和区域医疗资源均衡配置。

该研究为后续临床决策提供重要参考：对于一线治疗结束后仍保持稳定的患者（如完全缓解或部分缓解且无进展），应建立定期随访机制，而非简单归类为治疗失败。研究同时揭示，免疫联合疗法与传统靶向治疗的二线治疗模式存在趋同性，但IO再挑战在特定亚组（如IO-VE治疗者）中可能具有更优的适用性。

未来研究方向应聚焦于建立多维度评估体系，整合生物标志物（如PD-L1表达）、治疗毒性特征（如免疫相关不良反应谱系）和医疗可及性指标。建议开展前瞻性队列研究，追踪治疗脱落后的真实世界结局，特别是关注那些暂时中断治疗但后续仍获得治疗的患者特征。此外，需要建立标准化术语体系，明确"治疗脱落"在现实世界研究中的定义边界，包括是否包含因毒性停药后复治的情况。