宫颈癌筛查与癌前病变治疗之旅：赞比亚HIV感染与非感染妇女的经验质性研究

《The Oncologist》：The Cervical Cancer Screening and Precancer Treatment Journey: A Qualitative Study of Experiences Among Zambian Women Living With and Without HIV

本刊推荐：为解决赞比亚宫颈癌高发且诊疗延迟的严峻问题，研究人员针对HIV感染与非感染妇女开展了宫颈癌筛查与癌前治疗旅程的质性研究。结果揭示了影响就医行为的五大阶段及关键因素，强调了加强实验室能力、分散诊断服务和社区参与对确保及时、公平护理的重要意义。

　　

在全球范围内，宫颈癌是女性第四大常见癌症和第四大癌症相关死因，而在赞比亚，这一疾病的形势尤为严峻，其年龄标准化发病率和死亡率高居全球第三位。这一沉重负担的背后，是HIV高感染率、有限的疾病认知、预防措施可及性差、晚期诊断以及癌症治疗服务不足等多重因素的叠加。为了应对这一挑战，赞比亚于2006年启动了宫颈癌预防项目（CCPPZ），将“即视即治”服务整合到初级卫生保健机构中。然而，尽管有这些努力，服务的可及性和及时性仍然面临巨大障碍，导致许多妇女在筛查、诊断和治疗的关键环节出现延误。理解妇女在寻求宫颈癌预防服务过程中的真实经历和面临的挑战，对于找出服务链条中的断点、制定有效的干预策略至关重要。为此，由Misinzo Moono领衔的研究团队在《The Oncologist》上发表了一项深入的质性研究，揭示了赞比亚妇女在宫颈癌筛查与癌前病变治疗旅程中的复杂图景。

为了深入探究赞比亚妇女获取宫颈癌筛查和癌前治疗服务的经历及其影响因素，研究团队在2020年进行了一项探索性质性研究。研究的关键方法包括在代表城市（卢萨卡）、城郊（奇帕塔）和农村（隆达济）环境的三个地区，对2016年至2020年间接受过视觉醋酸染色检查（VIA）筛查的妇女进行了8场焦点小组讨论（FGDs），参与者根据筛查结果（有无宫颈癌前病变）分组，并涵盖了HIV感染与非感染妇女。此外，研究还对18名在政府卫生机构提供抗逆转录病毒治疗（ART）、宫颈癌筛查或癌前病变治疗的医护人员（HCWs）进行了深入访谈（IDIs）。所有讨论和访谈均录音并转录。数据分析采用主题分析法，并借鉴了Kohler的乳腺癌求助途径框架来理解妇女决策与行动如何受个人信念、社会网络和卫生系统互动的影响。

研究结果清晰地勾勒出妇女们经历的五个连续而又相互影响的阶段。

第一阶段：认识到筛查的必要性

妇女们决定进行筛查主要受到三个因素的驱动。首先是症状的出现，例如异常阴道分泌物或出血，这使她们将自身状况与宫颈癌联系起来。其次是风险感知，许多妇女认识到拥有多个性伴侣、过早性行为或伴侣未行包皮环切术会增加风险。更重要的是，她们普遍认为宫颈癌是致命的，并常以亲友死于该病的经历来强调筛查的紧迫性。第三是健康宣教，通过卫生机构、社区外展、电视、广播和社交媒体（如Facebook上的“Teal sisters”小组）获得的健康知识，显著提高了妇女的认知。特别是对于HIV感染妇女（WLWH），在ART诊所获得的健康教育是主要的推动力，有时筛查甚至成为获取ART服务的一项强制要求。

第二阶段：犹豫与咨询

尽管所有FGD参与者最终都接受了筛查，但部分妇女报告因社区流传的谣言而产生了恐惧和犹豫，从而延迟了就医。这些谣言涉及检查器械（金属窥器）的疼痛、筛查结果的意义、活检程序以及癌症诊断带来的宿命论。幸运的是，许多妇女通过向配偶、家人、邻居、同伴和医护人员咨询，获得了支持与鼓励，从而克服了恐惧。家人或曾成功接受早期诊断和治疗的同龄人的积极经验，成为了她们迈出筛查这一步的关键力量。

第三阶段：筛查

在实际获取筛查服务时，妇女们需要面对距离和交通费用的挑战，尤其是在城郊和农村地区。到达卫生机构后，医护人员（HCWs）的接待和咨询态度至关重要。大多数妇女报告了积极的互动体验，感觉受到欢迎、关怀和鼓励，这增强了她们对医疗系统的信任，缓解了紧张情绪。筛查过程本身，特别是医护人员引导妇女观看宫颈数字图像的做法，受到了许多人的赞赏。然而，检查过程也引发了复杂的情感体验，一些妇女因需要暴露私密部位而感到害羞或尴尬，而关于检查疼痛的谣言则在筛查前造成了恐惧，但实际经历往往证明这些恐惧是多余的。

第四阶段：结果解读

筛查结果的解读和后续步骤因妇女是否发现病变而显著不同。未发现病变的妇女（WWL）通常能立即获得结果，并感到宽慰和高兴，同时被预约下一次筛查。而发现病变的妇女（WL）则需进入更复杂的诊断流程。一个突出的系统性瓶颈在于组织病理学服务。由于政府实验室能力的限制，尤其是奇帕塔和隆达济的机构需要将活检样本送往卢萨卡的中央实验室，导致结果严重延迟甚至丢失。这迫使医护人员建议妇女自费去私人实验室检测，但许多妇女因经济困难而无法承担，致使诊断过程中断，无法进入治疗阶段。

第五阶段：治疗

对于病变明确且无需额外诊断测试的妇女，有机会在接受筛查的当天或改日获得治疗（如冷冻疗法、热凝固术或LEEP）。接受治疗后，妇女们普遍感到好转、被治愈，并对症状的缓解表示满意。然而，那些因活检结果延迟或丢失而无法获得明确诊断的妇女，则陷入了治疗无门的困境，只能焦急等待，有些人甚至表达了在等待期间病情恶化的担忧。

研究的讨论部分深刻总结了这些发现。赞比亚的宫颈癌防治链条是一个非线性的旅程，受到个人、社会、卫生系统和结构性因素的综合影响。在每个阶段都可能出现中断：错误信息与恐惧、交通与设施可及性限制、脆弱的实验室基础设施导致的诊断延迟以及经济约束。这些挑战对农村或城郊地区的妇女影响尤为严重。研究表明，尽管许多妇女因感知风险、症状驱动和健康宣教而主动寻求筛查，但症状驱动的就医模式在低收入和中等收入国家（LMICs）仍然普遍。将筛查与ART服务系统整合被证明是提高HIV感染妇女筛查率的有效策略。社会网络，特别是同伴和家人的支持，在克服初始恐惧、促进就医方面扮演了关键角色。然而，卫生系统内部的低效率，尤其是组织病理学服务的延迟，构成了通往及时治疗的最大障碍，凸显了加强实验室能力、分散诊断服务的迫切性。

综上所述，这项研究通过妇女和医护人员的亲身经历表明，系统性低效并非中性的技术挑战，而是导致痛苦、不平等和可预防死亡的根本原因。改善赞比亚宫颈癌筛查和癌前治疗，需要多管齐下：加强实验室能力和分散诊断服务以解决诊断延迟；开展社区参与活动以消除错误信息；培训医护人员提供尊重、一致的咨询；以及建立财务保护机制以防止灾难性支出。唯有通过这种综合性的努力，才能确保妇女经历的是一个及时、安心且公平的医疗旅程，最终降低宫颈癌带来的可预防的发病率和死亡率。