乳腺癌患者总体生存率、贫困差异与中介路径：南非乳腺癌与HIV结局队列研究

《The Oncologist》：Overall survival, poverty differentials and mediating pathways among women with breast cancer: South African Breast Cancer and HIV Outcomes Cohort

本研究针对南非公立医疗系统中乳腺癌患者5年生存率低下的严峻问题，通过前瞻性多中心队列研究，揭示了晚期诊断、HIV感染和社会经济劣势是主要生存决定因素。研究人员利用广义结构方程模型首次证实，社会经济地位通过HIV感染状态(81.7%)和诊断分期(81.7%)双重中介路径影响生存结局，为制定针对性干预策略提供了关键证据。

　　

在全球癌症防控版图上，乳腺癌始终占据着女性癌症发病率和死亡率首位。2022年全球新发乳腺癌病例高达230万例，造成67万女性死亡。令人担忧的是，尽管高人类发展指数国家的年龄标准化发病率是低中等人类发展指数国家的两倍，但后者却承担着全球62%的乳腺癌死亡负担，呈现出"高死亡率、低发病率"的异常现象。这种生存差距在撒哈拉以南非洲地区尤为突出，该地区的5年总体生存率仅为40%，远低于高收入国家85-90%的水平。

南非作为中等人类发展指数国家，其独特的双轨制医疗体系使得85%的人口依赖资源有限的公立医疗系统。虽然该系统提供几乎免费的癌症诊疗服务，但乳腺癌患者的生存结局仍不理想。贫困、不平等和艾滋病高流行等社会流行病学因素交织在一起，构成了复杂的健康挑战。正是在这样的背景下，南非乳腺癌与HIV结局(SABCHO)研究应运而生，旨在揭示影响乳腺癌生存的社会决定因素及其作用机制。

这项发表在《The Oncologist》的重要研究，由莫林·乔菲(Maureen Joffe)博士领衔的国际团队完成，通过对2838名南非公立医院乳腺癌患者的前瞻性随访，系统评估了5年生存率及其决定因素。研究团队采用了几项关键技术方法：首先建立了多中心前瞻性队列，从2015年7月至2019年1月在四家三级医院连续入组患者；通过定期随访和VerifyID数据库追踪生存状态；使用考克斯比例风险模型分析生存决定因素；特别是创新性地应用广义结构方程模型，解析社会经济地位影响生存的中介路径。

患者特征与生存状况研究队列平均年龄55.9岁，58.3%的患者确诊时已处于III/IV期晚期疾病，HIV感染率为21.9%。令人震惊的是，5年粗生存率仅为44.3%，意味着超过一半的患者在确诊后5年内死亡。年龄标准化后的净生存率也仅为51.6%，凸显了生存危机的严重性。

生存决定因素分析多变量分析揭示了影响生存的关键因素：与早期患者相比，III期和IV期患者的死亡风险分别增加2.31倍和4.79倍；HIV阳性状态使死亡风险增加45%；失业和低教育水平分别增加25%和19%的死亡风险。值得注意的是，有乳腺癌家族史的患者生存率更高，提示癌症认知可能发挥保护作用。

中介路径解析最具创新性的发现来自广义结构方程模型。社会经济地位对死亡率的影响主要通过两条路径实现：HIV感染状态中介了81.7%的效应，晚期诊断同样中介了81.7%的效应。而乳腺癌知识不足则通过促进晚期诊断间接影响生存，其总效应中的77.6%由诊断分期介导。当同时考虑所有中介因素时，HIV状态和晚期诊断各自解释42.5%的总效应，表明这些通路存在部分重叠。

诊断分期的核心作用晚期诊断被确认为最重要的预后因素，即使在调整年龄、背景死亡率和治疗后，其影响依然显著。这一发现指向了医疗系统可干预的关键环节——促进早期诊断可能带来最大的生存收益。

HIV感染的独立影响尽管抗逆转录病毒治疗广泛可及，HIV合并感染仍独立增加死亡风险。这种关联可能源于免疫抑制、药物相互作用以及护理协调障碍等多重机制，提示需要整合HIV与肿瘤服务的特殊护理模式。

社会经济障碍的累积效应贫困通过限制医疗资源可及性、降低健康素养和延迟就医等机制，形成影响生存的累积劣势。低财富指数、失业和低教育水平共同构成了生存的社会梯度。

研究结论强调，在南非等资源有限 setting 中，改善乳腺癌生存需要多层面干预。社区层面的症状认知教育和就诊导航可能促进早期诊断；医疗系统需要发展针对HIV感染乳腺癌患者的整合护理模式；政策制定应关注减轻贫困人群的结构性障碍。这些发现为实现世界卫生组织全球乳腺癌倡议目标——60%的浸润性乳腺癌在I-II期确诊，80%患者完成规范治疗——提供了实证基础。

这项研究的优势在于其前瞻性设计、低失访率(2%)和最小数据缺失，创造了南非公立部门最全面的乳腺癌生存数据集。虽然自我报告的社会经济数据和单省代表性可能限制结果推广，但其为理解健康不平等机制提供了重要洞见。

最终，SABCHO研究传递的核心信息是：乳腺癌生存差距本质上是社会不平等的医疗体现。解决这一问题的钥匙不仅在于医疗技术进步，更在于构建能够响应最脆弱人群需求的公平健康系统。随着非洲乳腺癌负担的持续增长，这种基于证据的干预策略将变得越来越重要。