CHU Sainte-Justine临床决策规则：精准鉴别急诊科儿童血培养阳性中菌血症与污染的创新工具

《Paediatrics & Child Health》：26 Derivation and validation of a clinical decision rule to discriminate bacteremia from contaminants among children with a positive blood culture in the emergency department

本研究针对急诊科(ED)儿童血培养阳性后难以区分菌血症与污染，导致抗生素滥用和不必要住院的临床难题，开发并验证了CHU Sainte-Justine临床决策规则。该规则基于革兰氏染色结果、培养阳性时间(<17小时)、内置装置及骨关节感染疑似度等指标，将患儿分为高、中、低风险三级。验证队列显示其灵敏度高达99%，特异性为60%，应用于初始离院患儿可减少38%的非必要住院，且不漏诊菌血症病例，为儿科急诊精准医疗提供了重要工具。

　　

在儿科急诊的繁忙环境中，当一份血培养结果回报为阳性时，医生们常常面临一个两难的抉择：这究竟是威胁生命的真正菌血症（Bacteremia），还是仅仅是一次标本污染（Contaminants）？如果判断失误，将污染误判为菌血症，可能导致孩子接受不必要的静脉抗生素治疗和住院观察，给家庭带来额外的经济负担和身心压力，同时也加剧了抗生素耐药性问题。反之，若将真正的菌血症漏诊，则可能延误治疗，导致感染迅速发展为败血症（Sepsis），甚至危及生命。因此，如何快速、准确地区分这两者，成为了儿科急诊实践中一个亟待解决的关键问题。

目前，临床医生主要依赖个人经验、患儿的临床表现和实验室指标进行综合判断，但缺乏一个标准化、高敏感度的工具来辅助决策。这正是加拿大儿科研究人员开展此项研究的初衷。他们的研究成果《CHU Sainte-Justine临床决策规则的推导与验证：用于鉴别急诊科儿童阳性血培养中菌血症与污染物》发表在《Paediatrics & Child Health》期刊上，旨在填补这一空白，为临床医生提供一个可靠的决策支持。

为了回答上述临床难题，研究团队进行了一项回顾性队列研究。他们主要利用了来自加拿大一家儿科急诊室从2018年1月到2024年5月期间的两个回顾性患儿队列数据。研究的关键技术方法包括：1）采用基于细菌种类和临床结局评估的两步标准化判读法，由两名评审员独立裁定阳性血培养结果为“真正菌血症”或“污染”，以此作为研究的金标准；2）通过文献回顾和专家共识确定预测菌血症的潜在变量；3）运用分类与回归树（Classification and Regression Tree, CART）模型来推导一个高敏感度的临床决策规则；4）在独立的验证队列中评估该规则的判别性能（敏感度和特异度）和临床效用，特别是对初始就诊后即离回家的患儿群体的管理指导意义。

Derivation of the CHU Sainte-Justine clinical decision rule

通过对包含574名儿童（其中285例为菌血症）的推导队列进行分析，研究人员最终确定了一个简洁而有效的决策规则。该规则将患儿分为三个风险等级：高风险、中风险和低风险。高风险菌血症的识别主要依据初始革兰氏染色（Gram stain）结果：若发现革兰阳性菌呈对或链状排列，或为任何革兰阴性菌，则直接归类为高风险。对于不符合高风险革兰染色标准的患儿，则进入中度风险评估。如果满足以下三个风险因素中的任意一项，则归类为中风险：血培养报阳时间小于17小时；体内有内置装置（Internal devices）；临床怀疑存在骨关节感染（Suspicion of osteo-articular infection）。如果患儿不具备上述四项标准中的任何一项，则被归类为低风险。在推导队列中，该规则展现出了惊人的灵敏度，达到100%（95%置信区间CI: 98-100%），意味着它能识别出所有的真正菌血症病例；其特异性为65%（95% CI: 59-70%），表明它能较好地排除一部分污染病例。

Validation of the CHU Sainte-Justine clinical decision rule

为了检验该规则的普适性，研究团队在一个独立的验证队列（包含173名儿童，其中83例为菌血症）中对其进行了验证。结果令人鼓舞，该规则保持了极高的灵敏度，为99%（95% CI: 94-100%），特异性为60%（95% CI: 50-70%）。这表明该规则在不同的人群中依然表现稳定可靠。更重要的是，研究人员评估了其临床效用。在验证队列中，有43名患儿在首次就诊（Index visit）后即被医生允许回家。如果应用此临床决策规则来指导这43名患儿的管理，可以将原本需要召回住院的34人减少至21人，降幅达38%，并且没有漏掉一例真正的菌血症病例。这充分证明了该规则在减少不必要医疗干预方面的巨大潜力。

综上所述，这项研究成功地推导并验证了CHU Sainte-Justine临床决策规则。该规则的核心结论是：利用简单的、在血培养报阳初期即可获得的指标（革兰染色形态、报阳时间、内置装置和感染部位疑似度），能够高效、准确地将急诊科血培养阳性的儿童进行风险分层。其最显著的优势在于近乎完美的灵敏度，确保了真正的菌血症患儿不会被遗漏，从而保障了医疗安全。同时，其适中的特异性则有助于筛除相当一部分污染病例，避免其接受过度治疗。这项研究的重大意义在于，它为解决儿科急诊中长期存在的血培养判读困境提供了一个标准化、易于操作且经过严格验证的工具。推广应用该规则，有望在确保高危患儿得到及时救治的前提下，显著减少因血培养污染导致的抗生素不必要的暴露（Unnecessary anti-biotic exposures）和住院（Hospitalizations），优化医疗资源配置，减轻患儿家庭负担，并对抗菌药物耐药性（Antimicrobial Resistance, AMR）的防控做出贡献。该研究为未来在更广泛人群中进一步验证和优化此类规则奠定了坚实的基础，标志着儿科急诊感染性疾病精准诊断迈出了重要一步。