儿科急诊分诊护士分流患儿返诊预测因素分析及临床意义

《Paediatrics & Child Health》：34 Predictors of bounce back for children redirected by triage nurse from the paediatric emergency department

为解决儿科急诊(PED)过度拥挤问题，研究人员开展了一项回顾性队列研究，探讨经分诊护士分流的非急症患儿7日内返诊（Bounce Back）的预测因素。研究发现，在6556名分流患儿中，5.7%于7日内返诊，其中85%与初始主诉相关。腹痛、分诊时发热及被分流回家的患儿返诊风险更高。该研究为优化分流指南、降低返诊率提供了重要依据。

　　

在医疗资源日益紧张的背景下，儿科急诊（Paediatric Emergency Department, PED）的过度拥挤已成为全球性的挑战。这不仅延长了急症患儿的等待时间，也可能影响医疗质量与安全。为了更合理地分配有限的急诊资源，许多医院开始实施分流策略，即由经验丰富的分诊护士（Triage Nurse）根据标准化指南，将病情相对稳定的非急症患儿引导至院外的儿科诊所（Paediatric Clinic）、其他医疗专业人员、家庭医生处或直接建议回家观察。然而，这种分流策略的有效性与安全性如何？被分流的患儿是否真的得到了妥善的处置？他们是否会因为病情变化而不得不再次返回急诊室？这些问题直接关系到分流政策的成败与患儿的健康结局。

位于蒙特利尔的Sainte-Justine大学医院中心（CHU Sainte-Justine）的研究团队关注到了这一现实问题。为了评估其儿科急诊分流措施的效果并识别潜在的返诊风险，由Lorence Vanasse和Philippe Leduc等人牵头，开展了一项严谨的回顾性队列研究（Retrospective Cohort Study），其研究成果发表在《Paediatrics & Child Health》期刊上。这项研究旨在精确量化被分流患儿的返诊比例，并深入挖掘导致他们重返急诊室的预测因素（Predictors），从而为优化分流指南、实现更精准的患者管理提供科学证据。

研究人员为回答上述问题，主要采用了以下几种关键方法：首先，他们设计了一项基于大型三级儿科医院急诊数据的回顾性队列研究，纳入了2023年9月至2024年8月期间所有18岁及以下被分流的患儿。其次，为了进行更深入的风险因素分析，他们从该队列中随机选取了150名7日内返诊的患儿（病例组）和300名未返诊的患儿（对照组），构建了一个巢式病例对照研究（Nested Case-Control Study）。研究的主要结局指标（Primary Outcome）是初次分流后7天内返回同一急诊室就诊。通过查阅电子病历，收集了包括人口统计学信息、疾病特征、分诊评分（Triage Scores）和分流去向（Disposition）在内的潜在预测变量。为确保数据提取的准确性，他们对10%的样本进行了双人独立评估（Inter-rater Reliability Evaluation），并使用Kappa值或组内相关系数（Intraclass Correlation Coefficient, ICC）进行一致性检验。最后，采用多变量逻辑回归分析（Multivariate Logistic Regression Analysis）来识别与返诊独立相关的因素。

研究结果

返诊比例与原因

在研究期间，共有80,221名儿童在该急诊就诊，其中6,556名（8.2%）患儿被分诊护士分流。在这部分被分流的患儿中，有372名（5.7%）在7天内返回了同一急诊室。对随机抽取的150例返诊病例进行详细分析发现，绝大多数返诊（127例，占85%；95%置信区间CI: 78-90%）与初始的主诉（Chief Complaint）直接相关。具体返诊原因包括：64例（43%；95% CI: 35-51%）是由于症状持续（Persistence of Symptoms），49例（33%；95% CI: 26-41%）是由于临床病情恶化（Clinical Deterioration）。值得注意的是，有7名（5%；95% CI: 2-9%）返诊患儿最终需要住院治疗，这提示部分分流决策可能存在一定的风险。

返诊预测因素

多变量逻辑回归分析揭示了几项与返诊风险显著相关的独立预测因素。具有某些特定临床表现的患儿返诊风险更高，例如以腹痛（Abdominal Complaint）为主诉的患儿，以及在分诊时被记录有发热（Fever at Triage）的患儿。此外，分流去向也是一个关键因素，被直接分流回家（Redirected Home）的患儿，其返诊风险显著高于被分流至其他医疗机构（如专科诊所）的患儿。相反，研究也发现了保护性因素，即能够降低返诊风险的因素。例如，因牙齿问题（Dental Problems）就诊的患儿，以及被成功分流至专科诊所（Specialized Clinics）的患儿，其7日内返诊的风险相对较低。

数据可靠性

研究团队对数据质量进行了严格把控。对10%随机样本的重复评估结果显示，所有评估变量的Kappa值或组内相关系数（ICC）均高于0.6，这表明数据提取具有良好的一致性（Reliability）和可重复性，增强了研究结果的可靠性。

结论与意义

本研究明确指出，在CHU Sainte-Justine医院儿科急诊被分流的儿童中，约有6%会在7天内因各种原因返回急诊，其中大部分是由于初始症状的持续或恶化。尽管需要住院的严重病例比例不高，但返诊现象本身提示了分流决策并非完美无缺，存在一定的误判风险。该研究的重要价值在于，它首次系统地量化了该特定分流策略下的返诊率，并识别出了诸如“腹痛”、“分诊发热”和“分流回家”等关键的返诊风险预测指标。这些发现具有直接的临床指导意义。急诊管理人员和分诊护士可以依据这些证据，对具有高返诊风险特征的患儿给予更审慎的评估，或许可以考虑更密切的随访、更明确的居家护理指导，或者在条件允许时优先将其分流至能提供即时服务的专科诊所而非单纯回家观察。同时，研究结果也为魁北克省乃至更广泛地区的医疗卫生系统优化儿科急诊分流指南、开发更具针对性的干预措施提供了关键的数据支持，最终目标是在缓解急诊拥挤的同时，确保每一位患儿都能获得安全、有效的医疗服务。